2012 NEJM REVIEW: L'ANNEGAMENTO. Giuseppe Molino, MD - Editorial Board MedEmIt - PS di Ragusa

 
L’Organizzazione Mondiale delle Sanità definisce l’annegamento come un fenomeno di “insufficienza respiratoria causato dalla sommersione/immersione in liquidi” che può condurre a morte la vittima (“annegamento fatale”) se non si porta in salvataggio la vittima (“annegamento non fatale”). 
 
È una delle principali cause di morte nel mondo tra i 5 e i 14 anni di età e negli Stati Uniti; è la seconda causa di morte per infortunio tra i bambini da 1 a 4 anni di età. Tra i fattori di rischio vi sono il sesso maschile, l’età inferiore a 14 anni, l'uso di alcool, il basso reddito, la scarsa istruzione e l’epilessia (negli epilettici il rischio di annegamento è di 15 a 19 volte più alto). 
 
In caso di annegamento la vittima tende a trattenere il respiro o a sputare l’acqua; questo processo non dura molto (in genere non più di un minuto) e l’ingresso dell’acqua nelle vie aeree causa ipossia cerebrale che porta inevitabilmente alla perdita di coscienza. Il ritmo cardiaco iniziale del processo di annegamento è la tachicardia che evolve verso la bradicardia, l’attività elettrica senza polso e l’asistolia. L’evoluzione in genere è veloce a meno che non intervenga il salvataggio oppure l’annegamento non si verifichi in acqua ghiacciata o in condizioni di ipotermia in cui si può prolungare per qualche ora. L’ipotermia riducendo l’attività elettrica e metabolica ed il consumo di O2 del cervello fornisce un meccanismo di protezione.
 
In caso di salvataggio il quadro clinico è secondario agli effetti che l’acqua (salata o dolce) ha sugli alveoli in particolare sul surfattante e sull’integrità della membrana alveolo-capillare. La combinazione dell’effetto dei fluidi sui polmoni, della perdita di tensioattivo e dell’aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare portano ad una riduzione delle compliance polmonare, all’atelettasia ed al  broncospasmo. 
 
Il soccorritore, laico o professionista, che interviene sulla scena di un annegamento per prima cosa deve attivare il sistema di emergenza e tirare fuori dall’acqua la vittima magari aiutandosi con un palo, un ramo o un asciugamano. Ove ciò non fosse possibile, in caso cioè di tentativo di salvataggio in acqua, le compressioni toraciche sarebbero inutili e ci si dovrebbe limitare alle sole ventilazioni; d’altronde nella maggiorparte dei casi l’annegato va incontro ad un processo di arresto respiratorio che richiede solo assistenza ventilatoria. Ovviamente va prestata attenzione ad un eventuale trauma al rachide cervicale (nello 0,5% degli annegati) ed il paziente va mobilizzato con dispositivi adeguati come barella spinale e collare cervicale. 
 
Una volta spostata a terra la vittima, se incosciente ed in respiro spontaneo, va mantenuta in posizione laterale di sicurezza. Nell’articolo si da molto importanza alla ventilazione e si consiglia di iniziare le manovre di RCP con 5 ventilazioni e successivamente continuare con le compressioni (con un rapporto 30:2) seguendo la tradizionale sequenza ABC (Airway, Breathing, Compressions) piuttosto che la nuova CAB (Compressions, Airway, Breathing). La principale complicanza è l’ingestione di contenuto gastrico che può peggiorare l’ipossiemia, pertanto in questa fase del salvataggio andrebbe evitato ogni tentativo di espulsione dell’acqua dalle vie aeree come le spinte addominali o il posizionamento declive della testa della vittima, in quanto ritardano le manovre di ventilazione e possono causare vomito. In acqua la vittima va tenuta in posizione verticale per evitare ulteriori ingestioni di acqua, a terra in posizione orizzontale con la testa sullo stesso piano del corpo.
 
All’arrivo del personale esperto va iniziata la ventilazione con presidi di base o avanzati: se la maschera facciale ad alti flussi (15 L/min) non riesce ad assicurare un’adeguata ossigenazione si deve procedere ad intubazione oro tracheale. Va preso un accesso venoso periferico o intraosseo per l’eventuale somministrazione di liquidi e farmaci. Potrebbe essere utile l’impiego di un defibrillatore; in realtà il ritmo più frequente nei paziente con arresto cardiaco da annegamento è l’asistolia o la PEA, a meno che non vi siano situazioni di ipotermia o pazienti con storia di malattia coronarica. 
 
Circa il 6% delle vittime tratte in salvo ha bisogno di cure mediche in un ospedale. In PS va mantenuta la pervietà e la protezione delle vie aeree ed il paziente va ventilato adeguatamente. Va inserito un sondino naso-gastrico, vanno eseguiti una radiografia del torace, un prelievo venoso per emocromo, elettroliti e funzionalità renale ed uno arterioso per emogasanalisi; quest’ultimo in genere rivela la presenza di acidosi metabolica che viene corretta con la ventilazione (non richiesta in genere correzione con bicarbonati). Va ovviamente eseguita una visita completa del paziente ed una TC della testa e del collo. Utili test tossicologici.
 
Il trattamento avanzato del paziente annegato è simile a quello dell’ARDS anche se il recupero è in genere più veloce. Di solito è meglio non iniziare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica per almeno 24 ore, anche quando lo  scambio di gas sembra adeguato. Poche evidenze ci sono sull’efficacia dei glucocorticoidi; in genere la sola somministrazione di broncodilatatori porta al recupero del paziente. 
 
Non è necessaria la profilassi antibiotica in quanto determina resistenza, piuttosto vanno eseguiti controlli seriati dei leucociti, della temperatura corporea, delle colture ottenute da sputo e secrezioni bronchiali. Utile anche ripetere a distanza di 3-4 giorni la radiografia del torace che potrebbe rivelare nuovi addensamenti. In rare occasioni si dovrebbe procedere a broncoscopia. In caso di polmonite va iniziata terapia antibiotica ad ampio spettro in attesa di esami colturali che indirizzino la terapia specifica (ivi compresa terapia antifungina). 
 
Nella maggiorparte dei pazienti la circolazione diventa adeguata dopo ossigenazione, infusione di cristalloidi e ripristino della temperatura corporea. Un’eventuale edema cardiogeno può aggravare l’edema non cardiogeno, non vi sono evidenze sull’impiego di diuretici ma viene raccomandata la valutazione ecocardiografica e il supporto con inotropi o vasopressori. 
 
La complicanza più preoccupante è quella neurologica; effetto neuro protettivo può essere dato dall’ipotermia terapeutica che consiste nel mantenere la temperatura corporea tra 32 e 34 gradi. Altre complicanza sono date dalla SIRS, dalla sepsi, dalla CID e dall’insufficienza renale in genere correlata a mioglobinuria. 
 

Molino Giuseppe, Editorial Board MedEmIt, Dirigente medico Medicina e Chirurgia d’accettazione d’urgenza, Ospedale Civile di Ragusa ha commentato: David Szpilman, M.D., et al. Current Concepts: Drowning. N Engl J Med 2012;366:2102-10.