BASIC EMERGENCY MEDICINE: ARTRITE GOTTOSA. Gemma C Morabito, MD - Editor in chief MedEmIt - PS di Roma

 
L'artrite gottosa, insieme con quella "Pseudogottosa", forma il gruppo delle così dette "SINOVITI CRISTALLI-INDOTTE". Sono patologie della'eta media- avanzata (e sono la forma più frequente di artrite infiammatoria nell'uomo con più di 40 anni).
 
  • Gotta --> deposito di cristalli di acido urico

  • Psudogotta --> deposito di calcio pirofosfato

 
Il paziente si presenta tipicamente con dolore articolare esordito in poche ore (nel caso della Gotta) o in un giorno (nel caso della pseudogotta). Spesso queste due patologie si sviluppano dopo un trauma, un intervento chirurgico, una malattia importante o la modificazione di un regime terapeutico. I cristalli hanno una predilezione per le estremità, ma tutte le articolazioni possono essere potenzialmente coinvolte.
 
La Diagnosi si pone sull'aspirazione del liquido erticolare. Il dosaggio dei livelli sierici di acido urico è di utilità limitata, dato che nell'acuzie fino al 30% dei pazienti lo mostrerà normale. Quando non si può escludere la diangosi di artrite settica, allora bisogna ricoverare il paziente. 
 
 

Elementi Essenziali per la Diagnosi di "Artrite gottosa"

 
  • Esordio acuto, tipicamente notturno ed usualmente monoarticolare, spesso coinvolgente la prima articolazi0one metatarsofalangea
  • Desquamazione e prurito postinfiammatorio
  • Iperuricemia nella maggior parte dei casi; l'identificazione di cristalli di urato nei fluidi articolari o tofi è diagnostica
  • Presenza di periodi asintomatici fra gli attacchi acuti
  • Drammatica risposta terapeutica ai FANS o alla colchicina
  • Quando cronicizza, gli urati si depositano nei tessuti sottocutanei, ossa, cartilagine, articolazioni ed altri tessuti.
 

Alcuni Elementi di Clinica

 
  • L'esordio è improvviso e spesso notturno.
  • L'articolazione metatarsofalangea dell'alluce è quella più suscettibile ("podagra"), ma anche altre vengono colpite (in genere piedi, caviglie e ginocchia).
  • Le anche e le spalle sono raramente coinvolte.
  • Nell'attacco acuto possono essere colpite più di una articolazione, e in questo caso solitamente la distribuzione è asimmetrica. 
  • Le articolazioni colpite sono gonfie e molto dolenti, la cute sovrastante tesa, calda e rosso-scuro.
  • La febbre è comune, e può arrivare a 39° C.
  • Durante la risoluzione si verifica desquamazione e prurito nei casi tipici, ma questo non avviene sempre.
  • I TOFI possono essere localizzati a livello del padiglione auricolare, mani, piedi, olecrano e borsa prepatellare. Normalmentte si rendono visibili dopo alcuni attacchi di artrite acuta. 
 
 
 
 
 
Gotta piede destro
 
 
Cutre sovrastante di colore rosso scuro
 
 
Tofo

Tofo Auricolare
 
 

Laboratorio

 

Il livello di acido urico (> 7.5) si osserva nel 95% dei pazienti se vengono ripetuti dosaggi durante l'attacco acuto. Invece, il singolo dosaggio (come quello che potremmo fare in Pronto Soccorso) risulta normale fino al 25% dei casi.

Per questo una uricemia normale NON esclude la gotta, soprattutto nei pazienti che già assumono farmaci antigottosi

 
La VES e la conta dei bianci durante l'attacco acuto sono spesso elevate. 
 
 
 

Terapia dell'attacco acuto

 
L'errore più comune è inziare contemporaneamente (cosa che andrebeb evitata)  la terapia per l'artrite acuta e quella per l'iperuricemia. Prima dobbiamo trattare l'artrite acuta e dopo, e non è neanche detto, l'iperuricemia. Questo perchè l'improvvisa riduzione dei livelli di uricemia spesso precipita altri episodi di artrite gottosa. 
 
  • FANS

Sono diventati il trattamento di scelta per la gotta acuta. Tradizionalmente si usa la INDOMETACINA, ma tutti i nuovi FANS sono probabilmente ugualmente efficaci. L'Indometacia va iniziata con dosaggi di 25-50 mg ogni 8 ore e continuata fino a risoluzione dei sintomi (normalmente 5-10 giorni). Controindicazioni: allergia, ulcera gastrica attiva, insufficienza renale. La terauia con FANS solitamente dà sollievo sintomatico entro due ore.
 
  • Colchicina

Anche la colchicina è efficace per la gotta acuta ma non è di prima scelta perchè l'80% dei pazienti sviluppa impportanti crampi addominali, diarrea, nausea o vomito. La dose normale è di 0.5-0.6 mg per bocca ogni ora fino a che il dolore non scompare, o fino a che non compare diarrea e vomito. A quel punto la somministrazione viene sospesa. La colchicina endovena è molto pericolosa e va evitata.
 
  • Corticosteroidi

Spesso danno un dramamtico sollievo sintomatologico degli episodi acuti. Recenti review li consigliano e suggeriscono che siano ugualmente efficaci. , m
 
  • Riposo a letto

Importante nella gestione dell'attacco acuto, e deve essere proseguito per 24 ore dopo che l'acuzie si è risolta. La ripresa della deambulazione troppo precocemente può scatenare un nuovo attacco. 
 
 
 

Ricovero: quando?

 
Di fronte ad una artrite acuta, che viene da giudicare sempre come gestibile "al domicilio", dobbiamo chiederci quando ci dobbiamo preoccupare. Il ricovero può essere preso in considerazione, ad esempio, valutando gli effetti della analgesia o quando non possiamo escludere la diagnosi di artrite settica. Se sono presenti febbre, tremori, sintomi sistemici o segni di coinvolgimento di altri organi sistemici, è necessaria una attenta valutazione per malattie potenzialmente letali (infezioni e vasculiti diffuse, ad esempio!). 
 
Occhio alla infezione gonocoggica disseminata se il paziente è giovane! Nei giovani adulti la diffusione ematogena del gonococco è una delle più comuni cause di artrite acuta, e l'artrite può essere l'unica manifestazione di infezione gonococcica. Le lesioni cutanee sono scarse e normalmente visibili alle estremità, spesso circondano una articolazione, sono pustolose o emorragiche, raramente bollose. La Tenosinovite classicamente colpisce le mani o i piedi. 
 
C'è una artrite nell'articolazione esaminata? Assicuratevi con un attento esame obiettivo se il dolore articolare è dovuto a un processo INTRA-articolare. L'articolazione è rossa, calda, edematosa, con limitazione algica alla mobilizzazione attiva o passiva? Se si, bene, ma se l'articolazione non è coinvolta (anche se il dolore è localizzato alla regione articolare) devi pensare alla cellulite, tenosinovite, bursite o altrre lesioni periarticolari. 
 
Se non è artrite, che cosa è? Le spalle e le estremità superiori sono sedi di dolore acuto NON-articolare (Reumatismi non articolari), molto più spesso che altre articolazioni. 
 
Il processo è oligoarticolare? Un processo oligoarticolare coinvolge 1-3 articolazioni (asimmetrico), quello poliarticolare interessa più di 3 articolazioni (simmetrico). LLe comuni cause di Oligoartrite comprendono infezioni, deposizione di cristalli (es. Gotta) e Traumi. Nella forma Gottosa c'è un esordio acuto con calore, arrossamento, indurimento e dolore severo. Più colpita l'articolazione dell'alluce (Podagra) seguita dal ginocchio (Gonagra).
 
Può essere una artrite settica? E' una delle cause più comuni di oligoartrite, ma spesso colpisce una sola articolazione. Il patogeno più frequente è il gonococco, difficle da isolare nel fluido, però spesso dà anche tipiche lesioni pustolari sulal cute o tenosinovite. Altri patogeni comuni sono Stafilococco aureo, Streptococchi, meningococchi, Haemofilus influenzae. Meno comunemente funghi e spirochete. L'artrite settica normalmente si presenta con un processo monoarticolae (raramente colpite 1-2 articolazioni) caratterizzato da dolore marcato, eritema ed edema. Il suo esordio normalmente è meno precipitoso di quello della gotta. Una artrite migrante seguira, dopo 1-2 giorni, da una artrite acuta localizata in 1-2 articolazioni, è molto suggestiva di artrite gonococcica. Quando sono colpite più articolazioni, comunque la distribuzione è asimmetrica. Segni e sintomi di coinvolgimento sistemico (febbre, brividi, leucocitosi) sono presenti spesso, ma non sempre
 

TUTTI I PAZIENTI CON SOSPETTA O DOCUMENTATA ARTRITE SETTICA DEVONO ESSERE RICOVERATI

 
Osteoartrite o Malattia articolare degenerativa? Esordio insidioso, con dolore che migliora col riposo e peggiora con l'attività. Alla visita ci sono scarsi segni di coinvolgimento sistemico o di flogosi articolare, ma spesso è presente uno scroscio articolare. Caratteristico il quadro radiologico: restringimento dello spazio articolare, osteofiti e cisti osee. Terapia con FANS. Ospedalizzazione solo nei casi di osteortrite disabilitante o nei casi che si presentano con oligoartrite, e per i quali bisogna escludere l'artrite infettiva. 
 
Febbre reumatica e Atrite poststreptococcica?  Raramente ma si può presentare come dolore monoaerticolare acuto, soprattutto all'esordio prima che coinvolga le altre articolazioni. I pazienti con Febbre Reumatica spesso hanno anche una miocardite reumatica, l'eritema marginatum o i caratteristici noduli sottocutanei, che NON sono presenti nella artrite poststreptococcica. I pazienti vanno ricoverati SE si sospetta la febbre reumatica sulla base dei Criteri di Jones. 
 
Artrite reumatoide? Normalmente si presenta in forma insidiosa e coinvolgendo molte articolazioni, ma può presentarsi come monoartrite acuta. 
 
 
 

Gemma C Morabito, Editor in-chief MedEmIt - Dirigente medico UOC Medicina d'urgenza e Pronto Soccorso sant'Andrea di Roma. 1) Tintinalli's Emergency Medicine; 2) Current Emergency Diagnosis & Treatment