ANALISI RAGIONATA delle NUOVE LINEE GUIDA RCP: LE BRADIARITMIE. Michael Abraham, MD University of Maryland (USA) - Courtesy of EMedHome.com

 
Nella revisione delle linee guida (LG) dell’AHA sulla gestione dell’arresto cardiaco abbiamo riassunto la parte iniziale ed essenziale che è l’executive summary. Questo, infatti, permette di avere una panoramica dei cambiamenti e di memorizzare i punti principali. Dobbiamo però andare più nello specifico, specialmente con certi argomenti, e trattare quelle situazioni particolare che riguardano la gestione dei pazienti in arresto cardiaco o nella fase di peri-arresto (che troviamo nella sezione 8 delle LG dell’AHA).
 
Oggi discuteremo delle Bradiaritmie, che proprio nella sezione 8 vengono trattate, dando una panoramica di questa sezione e concentrandoci solo sui maggiori cambiamenti e i punti critici che dobbiamo conoscere. Ricordo ancora una volta che questa è medicina d’urgenza pura! Sono, cioè, condizioni e argomenti che chi lavora in medicina d’urgenza deve conoscere bene. Non possiamo affidarci a nessuno per questo. Non possiamo contare sulla presenza di specialisti che facciano al posto nostro. Siamo noi gli specialisti, siamo noi gli attori sul campo, siamo noi che dobbiamo essere degli esperti.
 
 

Panoramica

 
Innanzitutto ricordiamo un concetto fondamentale, che vale sia per le bradi che per le tachiaritmie. L’elettrocardiogramma e il ritmo cardiaco devono essere interpretati nel contesto clinico nel quale vengono osservate. Errori diagnostici e trattamenti inappropriati sono molto probabili se le decisioni si prendono solo sulla base dell’interpretazione del ritmo. A questo proposito, l’AHA introduce proprio all’inizio di questa sezione un concetto fondamentale, che è la base di partenza: la prima cosa da fare quando di fronte a un paziente con aritmia è  capire se è Sintomatico o Instabile. Le LG fanno uno sforzo per spiegare la differenza tra paziente sintomatico e paziente instabile, ed è bene che lo capiamo. È una differenza che dobbiamo aver chiara.
 
Si parla di paziente Instabile quando è presente una disfunzione acuta di un organo vitale o nel quale un arresto cardiaco si sta per verificare o è molto probabile che si sviluppi. I pazienti instabili avranno, cioè, dei sintomi specifici (es. alterazione della coscienza, dolore toracico, insufficienza cardiaca, ipotensione o altri segni di shock). Ad esempio, sintomi di ischemia, o di ipoperfusione. In questi casi è necessario un intervento immediato.
 
Il paziente Sintomatico, invece, ha una aritmia che sta causando dei sintomi (es. palpitazioni, stordimento, dispnea) ma il paziente è stabile e non in pericolo immediato. In questi casi abbiamo più tempo per decidere quale intervento mettere in atto. In entrambe i pazienti (sintomatico e instabile) bisogna assicurarsi che l’aritmia sia causa della condizione e non una conseguenza. Ad esempio, è ovvio che un paziente settico abbia 140 di frequenza cardiaca, ma questo non significa che la tachicardia è responsabile del quadro clinico. È semplicemente una compensazione fisiologica. Se cardiovertissimo questo malato non cambieremmo nulla del suo quadro clinico (o forse si, ma in senso peggiorativo).
 
 

Definizione

 
Una bradicardia è definita come qualsiasi tipo di ritmo che abbia una frequenza cardiaca al di sotto di 50 bpm associata a sintomi clinici. Ci sono infatti soggetti (es. gli atleti) che hanno frequenze normalmente molto basse (anche molto inferiori a 50) e che stanno bene. La presenza, quindi, di una FC bassa non vuol dire necessariamente che sia richiesto un trattamento.
 
 

Terapia

 
Il paziente bradicardico sintomatico o instabile richiede un trattamento e la terapia di prima linea è l’atropina. Su questo c’è sufficiente evidenza (Classe IIa, LOE B). L’atropina è in grado di migliorare la frequenza e i sintomi e segni associati a bradicardia. L’azione del farmaco è transitoria e deve essere considerata una misura temporanea. Gli unici casi in cui NON si deve usare l’atropina sono: 1) BAV di 2 grado Mobitz tipo 2; 2) BAV di 3 grado. L’atropina in questi casi, infatti, non funziona perché il blocco è verosimilmente all’interno di tessuto non-nodale (come la branca di HIs o il sistema di conduzione più distale) e quindi queste bradi aritmie non risponderanno all’effetto colinergico dell’atropina. ) In questi casi è preferibile usare il pacing transcutaneo o il supporto con beta stimolanti. L’atropina, inoltre, deve essere usata con cautela nell’ischemia acuta o nell’IMA, ed è probabile che non funzioni nei soggetti con trapianto di cuore perché l’organo non ha l’innervazione vagale.
 
A parte questi tipi di pazienti, la maggior parte dei soggetti con bradicardia sintomatica si usa atropina endovena. La dose raccomandata è di 0.5 mg in bolo, ripetibili ogni 3-5 minuti fino alla dose massima di 3 mg. Attenzione a somministrare dosaggi inferiori a 0.5 mg perché possono dare un effetto paradosso bradicardizzante.
 
Attenzione! La tradizionale dose piena di atropina (1 mg) che si dava nell’asistolia è stata tolta. La discussione non rientra nel topic delle bradi aritmie, ma lo vogliamo ricordare: nell’asistolia e nella attività elettrica senza polso è stata tolta  l’indicazione all’atropina perché l’evidenza dimostra che non è utile e che anzi può essere anche nociva.
 
Ricapitolando, l’indicazione è di dare 0.5 mg di atropina ev per la bradicardia sintomatica. Per il Mobitz 2 e nel BAV di 3 Grado la raccomandazione è di NON darla e di gestire questi pazienti direttamente con il pacing.
 
 

E se l’atropina non funziona?

 
Qual è il nostro secondo step?  Ecco un altro cambiamento rispetto alle LG del 2005. Prima, infatti, si diceva che se l’atropina non funzionava, per far aumentare la frequenza dovevi dare qualche beta-stimolante come la dopamina o l’adrenalina in infusione. Ora, invece, gli stimolanti adrenergici e il pacing transcutaneo sono considerati “equivalenti”. In sostanza, possiamo decidere se cominciare con il pacing o fare l’infusione di dopamina o altri adrenergici. Nella realtà spesso scegliamo i farmaci in attesa che il pacing sia pronto, anche perché il pacing transcutaneo è abbastanza fastidioso (da una scarica ogni due secondi) e il paziente può non tollerarlo. Può però capitare che non riusciamo a trovare l’accesso venoso. La scelta tra le due opzioni, in definitiva, dipende dalla situazione clinica.
 
Ricapitolando, fai l’atropina 0.5 mg ev. Se non funziona, puoi dare dopamina o altri adrenergici (es. isoproterenolo) o direttamente partire con il pacing transcutaneo (magari sedando un pochino il paziente con del midazolam).
 
 
 

Riassunto del trattamento della bradiaritmia

 
Innanzitutto ricordati che il trattamento delle bradi aritmie dipende da come sta il tuo paziente, e in particolare se questo è instabile. Si trattano le bradi aritmie instabili e sintomatiche.
 
 

Cosa definisce l’instabilità di una bradiaritmia?

 
Presenza di dolore toracico ischemico, scompenso cardiaco, ipotensione arteriosa, alterazione dello stato mentale che tu attribuisci alla bradiaritmia. Devi, cioè, presumere che la riduzione dello stato di coscienza dipenda da una ipoperfusione secondaria alla bradiaritmia. In questo scenario, la bradiaritmia deve essere trattata assolutamente! Ricordati però che alcuni soggetti, soprattutto i giovani atleti, vivono tranquillamente avendo una bradiaritmia (possono avere addirittura una bradicardia giunzionale). Questo tipo di bradiaritmia può essere normale in pazienti sani e asintomatici; sia negli atleti ma anche in chi non fa sport ma ha una ipervagotonia. Ovviamente in questi soggetti non si fanno trattamenti con atropina o con pacing transcutaneo. L’unica cosa che puoi ottenere è di indurre una tachicardia indesiderata.
 
 

Come tratti invece i soggetti instabili, ovvero quelli che DEVI trattare?

 
Il primo step è l’atropina 0.5 mg ev. Non 1 mg, ma 0.5 mg. E non meno di 0.5. Target terapeutico, ovvero l’obiettivo da raggiungere con l’atropina è riportare la frequenza a valori di 60-70 bpm. Ricordati anche che la bradicardia ora è definita sotto la soglia di 50 bpm, mentre prima era 60. È veramente improbabile che un paziente con una frequenza di poco inferiore a 60 (es.55 bpm) diventi instabile. Certo ci possono essere eccezioni a questa regola, ma usualmente ti devi preoccupare quando la FC scende al di sotto di 50.
 
Se il tuo paziente, però, ha un Mobitz 2 o un BAV di 3° grado non devi dare l’atropina, perché non solo non funziona ma può anche incasinarti la vita rendendo il blocco ancora peggiore. Questo vale anche per i pazienti trapiantati. In questi casi perciò lascia perdere l’atropina, saltala a piè pari e passa direttamente al pacing transcutaneo o alla infusione di dopamina o di epinefrina.
 
 

Perché non l'isoproterenolo?

 
Un tempo questo farmaco era molto usato. Ora non lo è più. Il problema dell’isoproterenolo è che è anche un Beta2 agonista e per questo può  causare una certa quota di vasodilatazione con ipotensione arteriosa. Questo la dopamina e adrenalina non lo fanno, ed è perciò che sono farmaci preferibili. Quindi è meglio usare dopamina ed epinefrina che consentono anche di ritagliare con precisione il dosaggio (usando il minimo necessario) sulla risposta del singolo paziente.
 
Anche se in termini rigidi l’asistolia non fa parte dell’algoritmo delle bradi aritmie, qui ricordiamo ancora una volta che l’atropina non è più indicata nell’asistolia e nel PEA. Per favore memorizzate questa cosa! Anche il pacing non è più indicato in queste situazioni. Qualcuno si ricorderà quando veniva raccomandato di provare a fare il pacing sui pazienti. Adesso invece si sa che non funzionano proprio, quindi saltate l’atropina e il pacing e concentratevi piuttosto sul motivo per cui i vostri pazienti hanno asistolia o PEA.
 

Michael Abraham, MD – Faculty of University of Maryland. AHA Guidelines: Dysrhythmias (on EM Cast January 2011). Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010. American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122[suppl 3]:S729-S767.

 
 
 

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