APPROPRIATA ATTIVAZIONE dell'EMODINAMICA: RUOLO dell'INTERPRETAZIONE ECG nello STEMI. Carlo Arrigo (Articolo 2013)

 
Ivan C. Rokos, MD et al.: “Appropriate Cardiac Cath Lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction” Am Heart J 2010;106;160:995-1003
 
 

Il punto critico decisionale per l'attivazione in emergenza del laboratorio di emodinamica è il riconoscimento della sopraslivellamento del segmento ST (STEMI) all'elettrocardiogramma (ECG), in un paziente con dolore toracico sospetto per origine cardiaca. 
 
Secondo gli autori, tre concetti hanno un'importanza centrale:
1. L'analisi dell'ECG rappresenta una fondamentale abilità che deve appartenere al clinico, ma evidenze elettrocardiografiche ad alto rischio, compatibili con ischemia acuta, continuano a essere trascurate. 
2. La sfida comune include la necessità di differenziare e trattare rapidamente il piccolo gruppo di pazienti con STEMI, da coloro che presentano un dolore toracico a basso rischio. 
3. La necessità di stabilire chiari e definiti criteri capaci di differenziare l'appropriatezza nell'attivazione del laboratorio di emodinamica. 
 
Obiettivo principale di questo lavoro è stato quello di fornire una lista aggiornata di criteri per la richiesta in emergenza della PCI.  Il fine è stato quello di massimizzare la percentuale di appropriatezza nell'attivazione dell'emodinamica.  Gli autori si sono posti il problema di come poter massimizzare specificità e sensibilità diagnostiche per l'occlusione coronarica acuta.  Questo processo ha avuto il suo fondamento nella review critica delle linee guida per l'interpretazione dell'ECG che definiscono sia lo STEMI che i cosiddetti equivalenti dello STEMI. 
 
La maggior parte degli STEMI (circa 80%) rappresentano alterazioni nelle derivazioni V1-V4 e II/III/aVF configurando il cosiddetto quadro delle lesioni anteriori e inferiori.  Ma come facilmente realizzabile, tale definizione non è appropriata perché tutte le derivazioni cardiache dell'ECG sono bipolari; questo comporta che l'occlusione coronarica può manifestarsi su ognuna delle 12 derivazioni in un ECG standard, sia con elevazione al polo positivo che sottoslivellamento del ST al polo negativo. 
 
 

Specificità e Sensibilità diagnostiche

 
 
 
In un appropriato contesto, l'elevazione acuta del segmento ST ≥1 mm in due contigue derivazioni rappresenta un'affidabile marker di occlusione coronarica acuta. Ma l'accuratezza può essere limitata da varie condizioni che possono mettere a rischio l'appropriata attivazione del laboratorio di emodinamica (Cath Lab), creando così un certo numero di effetti negativi che includono lo scarso utilizzo delle risorse, costi non necessari, rischio sicurezza dei pazienti ed effetti che interessano tipicamente lo staff del Cath Lab. 
 
Le percentuali di falsi positivi nella diagnosi di STEMI da parte dei medici d'urgenza americani sarebbero in vari reports tra il 5-9%, tasso che aumenta notevolmente quando entrano in campo i paramedici (20%) più un 5% di pazienti soccorsi dall'ambulanza che avrebbero invece meritato l'attivazione precoce del Cath Lab. 
 
Per aiutare i clinici a ottimizzare le risorse nel “percorso STEMI”, sono state riviste sei strategie di interpretazione degli ECG: 
  • Il punto critico decisionale nell'ECG è la presenza della sopraelevazione del ST (<1 o ≥1 mm). Le attuali evidenze atte ad aumentare la specificità diagnostica, include una elevazione del ST ≥2 mm nelle derivazioni V2-V3 per gli uomini e ≥1,5 mm per le donne. Fatta eccezione per gli uomini con età <40 anni che richiedono un ST >2,5 mm nelle medesime derivazioni. 
  • La conoscenza degli ECG nei quali l'elevazione del ST mima una condizione acuta patologica è essenziale in questo setting. 
  • La presenza di modificazioni reciproche (≥0,5 mm) sono generalmente presenti in tutti gli ECG con STEMI anche se a volte, non sono evidenziabili per limitazioni tecniche. 
  • Le onde Q patologiche potrebbero svilupparsi in derivazioni che inizialmente mostravano un'elevazione del ST. La loro presenza conferma la diagnosi, ma l'assenza non la esclude. 
  • La diagnosi elettrocardiografica grazie ad algoritmi computerizzati avrebbe una specificità del 90% nell'identificazione dello STEMI e potrebbe, quindi, essere d'aiuto. Ma moltissimi sono i reports di esperienze pre-ospedaliere che hanno dimostrato bassa specificità e aumentato tasso di inappropriatezza nell'attivazione del Cath Lab. 
  • L'immediata trasmissione dell'ECG sospetto per STEMI, dal setting pre-ospedaliero, aumenta la percentuale di appropriata attivazione della PCI.
 

Commento

 
 
Un vero e proprio commento a questo lavoro è di difficile applicazione, data la natura puramente tecnica che ha avuto lo scopo di affinare in modo pregevole le nostre risorse nel contesto dei pazienti con occlusione coronarica acuta.  Per tale ragione ho preferito passare in rassegna ognuna delle cosiddette sfide (Blocco di branca sinistra, infarto posteriore, occlusione del tronco comune, complessi ST/T di de Winter, ROSC) considerate in questo lavoro, al fine di leggerle e renderle il più chiare possibile a noi fruitori di esperienze d'oltreoceano fortificate da decenni di storia. 


  • Blocco di branca sinistra
Il blocco di branca sinistra può essere considerato sia uno STEMI-equivalente che una sua imitazione. In un contesto cronico, questo blocco è presente in pazienti asintomatici e quasi sempre mostrano un'elevazione del ST ≥1 mm nelle derivazioni antero-settali e/o inferiori. 

Per parecchio tempo, questa evidenza elettrocardiografica è stata considerata come uno STEMI-equivalente, da 'aggredire' terapeuticamente (forti raccomandazioni dalle linee guide Americane ed Europee – classe IA) nel più breve tempo possibile. 

Recenti dati, suggerirebbero come tale criterio risulti avere bassa specificità diagnostica ed elevata incidenza di attivazioni inappropriate del Cath Lab. Normalmente, il blocco di branca sinistra cronico presenta discordanza tra il complesso QRS e il ST (la direzione della componente maggiore il QRS è opposito-polare al ST/onda T in ogni derivazione); al contrario, la concordanza di questi elementi (con elevazione del ST ≥1 mm in ≥1 derivazione) appare essere il più robusto predittore di ischemia acuta. 


  • Infarto posteriore
L'evidenza del sottoslivellamento ST ≥0,5 mm nelle derivazioni V1-V3 rappresenta uno STEMI-equivalente; in questo setting viene spesso raccomandato l'uso di addizionali derivazioni della parete toracica posteriore (V7-V9) a conferma del sospetto diagnostico e dell'evidenza attesa di elevazione del ST ≥0,5 mm. Ma questa pratica non trova riscontro nella quotidianità. 

In questi ultimi anni, numerose discussioni sono nate riguardo l'effettiva sede dell'infarto e l'appropriatezza diagnostica con la quale tale infarto è stato riconosciuto. 

Si è pertanto avuto conferma che la maggior parte di questi pazienti vengono classificati come non-STEMI o angina instabile, mentre meriterebbero maggiore attenzione in considerazione del fatto che studi coronarografici, hanno evidenziato come trattasi di pazienti con occlusione coronarica acuta (spesso il ramo circonflesso della coronaria sinistra). 


  • Occlusione del tronco comune
Tale emergenza causa ischemia massiva ed è rapidamente letale. Anche se una piccola percentuale di pazienti che hanno sufficiente perfusione da rami collaterali, giungono vivi in ospedale. L'occlusione acuta del tronco comune è anch'esso rappresentato dai criteri ECG per lo STEMI-equivalente, ma questo non è mai stato riportato in alcuna linea guida. 

E' degli ultimi anni la raccomandazione di dare voce a diffusi sottoslivellamenti del ST >1 mm (le più alte in V4-V6) in più di sei derivazioni associate ad elevazione in aVR e/o V1. 


  • Complesso ST/T di de Winter
Nel 2008, de Winter et al, hanno descritto un nuovo pattern elettrocardiografico classificato come STEMI-equivalente e che descrive l'occlusione acuta del tratto prossimale della coronaria ascendente anteriore. I criteri diagnostici all'ECG sono caratterizzati da sottoslivellamento persistente del ST pari a 1-3mm al punto J nelle derivazioni V1-V6, associate ad alte, verticali e simmetriche onde T precordiali. Il complesso QRS ha durata normale. 

Tale condizione è distinta dalla forma transitoria delle onde T iperacute che può presentarsi entro pochi minuti da un occlusione coronarica acuta ma generalmente 'shifta' verso uno STEMI classico. 


  • ROSC
E' risaputo come circa il 50% dei pazienti con ritorno a circolazione spontanea (ROSC) dopo un arresto cardiaco presenti una occlusione coronarica acuta. Storicamente sappiamo che la pratica di inviare questi pazienti al laboratorio di emodinamica è piuttosto rare e riservata a un piccolo gruppo ideale (arresto cardiaco testimoniato, RCP precoce, rapida defibrillazione, ROSC precoce, stabilità emodinamica ed elettrica all'arrivo in ospedale, attesa di minimo o assente danno cerebrale).

Nel corso degli ultimi anni è invece giunto dalla letteratura un forte stimolo all'attivazione del Cath Lab per i pazienti con ROSC in considerazione del fatto che in una grande fetta di questi pazienti l'origine è cardiaca e che l'ECG può essere non diagnostico nonostante l'occlusione sottostante.

Lo stato neurologico dopo il ROSC, in epoca di management con ipotermia-terapeutica non dovrebbe precludere l'attivazione dell'emodinamica.
 
 

Carlo Arrigo, Associate Editor MedEmIt - Specialty doctor in Emergency Medicine - Leighton Hospital NHS Trust - Crewe, Chesire, UK