ESAME nel TRAUMA CHIUSO dell'OCCHIO: E SE LA PALPEBRA E' CHIUSA? Emanuele Pivetta, MD - Specializzando Medicina d'Emergenza-Urgenza Torino

Qualche tempo fa, dopo aver letto un articolo pubblicato su MedEmIt ( “5 MINUTI di AGGIORNAMENTO: TRAUMA CHIUSO dell'OCCHIO”) ho pensato che mancasse qualcosa. Certo, il Tintinalli è il Tintinalli e non si discute ma certe indicazioni e affermazioni che leggiamo dobbiamo calarle nella nostra realtà. Io, ad esempio,  lo speculum palpebrale regolabile non so bene come sia fatto né dove possa essere, se c’è, nei Pronto Soccorso dove ho lavorato. Non l'ho mai visto e, credo, neanche voi. E invece, c'è una cosa che c'è in tutti i Dipartimenti d'emergenza dove sono stato: un ecografo! E si può usre. 
 
 

Come?

La sonda lineare (la stessa che si usa per gli accessi vascolari e per la CUS) ha una definizione e una profondità sufficienti per permetterci di ottenere qualche informazione. Il bulbo oculare, infatti, può essere immaginato come una sfera di circa 2,5 cm di diametro, più o meno, tutti ce lo ricordiamo così (figura 1)
 
 
 
Figura 1 – Anatomia oculare (modificato dal web)

 
Ebbene, l’ecografia non si discosta molto da questa immagine. Guardate qui. 
 
Figura 2 – Bulbo oculare normale all’ecografia (Panel A) – Visualizzazione del nervo ottico (Panel B) 
 
 

Rilievi nel Trauma dell'Occhio

 
Nel trauma possiamo identificare:
  • un distacco di retina
  • un corpo estraneo intraoculare 
  • una dislocazione del cristallino
 
Inoltre potremmo ragionare sull’eventuale aumento della pressione endocranica andando a valutare il nervo ottico.
 
Come possiamo fare tutto ciò?
1) coprire l’occhio, chiuso, con della pellicola adesiva trasparente (la stessa che si usa per gli accessi periferici, ad esempio il Tegaderm ©)
2) posizionare un’abbondante quantità di gel da ecografia (questo ci permette di toccare appena l’occhio senza rischio dovuto alla pressione della sonda sul bulbo oculare)
3) iniziare la valutazione con la sonda in posiziona trasversale, aggiustando il gain
4) valutare l’intero globo oculare facendo oscillare la sonda dall’alto verso il basso (o viceversa)
5) ripetere la valutazione in posizione longitudinale (oscillare da destra a sinistra o viceversa)
 
Cosa si aspettiamo di trovare? Vediamo qualche spunto
 
 
  • Perforazione e corpo estraneo

Nel caso di una perforazione del globo oculare, quest’ultimo sarà di dimensioni ridotte, a causa della riduzione della pressione all’interno della camera oculare, e avrà perso la sua forma pressochè sferica. I corpi estranei, se ecoriflettenti, risulteranno iperecogeni e formeranno una sorta di comet-tail blu e rossa utilizzando il doppler (ma questo tipo di segnale è lo stesso di tutto ciò che riflette il segnale, ad esempio le calcificazioni)
 
  • Distacco di retina.

La retina è anch’essa iperecogena e viene visualizzata come una sottile struttura bianca, circondata da fluido anecogeno, nero. La si può ritrovare a fluttuare all’interno del vitreo ai movimenti oculari (con passare del tempo, però, si irrigidisce). Figura 3.
 
Figura 3: distacco di retina.
 
 
  • Dislocazione del cristallino.

E’ facilmente identificabile se completa. Le sublussazioni possono rendere difficile la diagnosi dal momento che possono mimare quadri normali.  Ai movimenti oculari, però, il cristallino si muove in maniera indipendente rispetto alle altre strutture.  Una dislocazione completa è visualizzabile, invece, come la presenza del cristallino in una posizione completamente atipica. 
 
 
 
Figura 4: dislocazione di cristallino
 

In Conclusione

 
L’ecografia può essere utile anche per quanto riguarda la valutazione del nervo ottico e, in maniera indiretta, della pressione intracranica. Tuttavia va ricordato come questa misurazione non sia così banale e si possa incorrere in grossolani errori misurandone “l’ombra” invece del nervo stesso [Copetti R and Cattarossi L, 2009]… ma qui non stiamo parlando di ipertensione endocranica, ecografia del nervo ottico e ecodoppler transcranico.
 

Emanuele Pivetta: MD - Scientific Board MedEmIt - Specializzando in Medicina d'Urgenza Facoltà di Torino - Research Fellow Emergency Ultrasound Harvard Boston

Bibliografia:
- OJ Ma, JR Mateer, M Blaivas – “Emergency Ultrasound”. II edition. McGraw Hill.
- VE Noble, BP Nelson – “Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound”. II edition. Cambridge University Press.
- Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR “A study of bedside ocular ultrasonography in the emergency department”. Acad Emerg Med (2002) 9: 791-9.
- R Copetti and L Cattarossi “Optic nerve ultrasound: artifacts and real images”. Intensive Care Med (2009) 35: 1488-89.