IL BAMBINO CON L'ASMA: FREQUENT FLYER o QUALCOSA NON TORNA?! Valeria Tromba, MD - Associate Editor MedEmIt - Pediatria d'Urgenza di Roma

 

Il Caso Clinico

 
In una tranquilla mattina di Gennaio giunge alla nostra osservazione Mattia, un vivace bambino di 2 anni. La madre riferisce che Mattia soffre di laringospasmo e broncospasmo ricorrenti sin dal primo anno di vita, che tratta di solito con terapia aerosolica, ma nell’ultimo mese la tosse sembra diventata più insistente. Per questo negli ultimi tempi lo ha portato più volte dal pediatra e anche in altre strutture ospedaliere, e tutte le volte dopo la visita era stato mandato a domicilio con diagnosi di bronchite/bronchite asmatica. 
 
 

La Visita 

 
Durante la visita il bambino è tranquillo, collaborante, non tossisce mai; all’auscultazione del torace non si rileva alcun rumore patologico. C’è però una netta e uniforme riduzione della penetrazione d’aria nell’emitorace destro rispetto al sinistro.  Mi viene subito un sospetto: parlo con il radiologo e richiedo un Rx del torace. Tornato dalla radiologia, prendo tempo per approfondire con la madre l’anamnesi e cercare quel pezzo di storia che confermi la mia ipotesi. La donna riflette e ... Si! Secondo lei la tosse è peggiorata improvvisamente da quando, il mese prima, suo figlio aveva avuto un brusco accesso di tosse con parziale soffocamento. Stava mangiando delle noccioline quando è successo. Mi guarda sorpresa del mio interesse. Ma come, mi dice, quell'episodio lo aveva raccontato a tutti i medici che avevano visitato in questo mese il piccolo Mattia, ma a nessuno sembrava importante. Per questo aveva deciso di non dirmelo.
 
Bene. Il quadro prende forma e finalmente arriva la radiografia
 
 
 
 
 
 

Referto

 
Il polmone destro appare iperespanso con emidiaframma di questo lato abbassato ed iniziale ernia transmediastinica retrosternale del medesimo verso sinistra. Mediastino spostato verso sinistra. Non evidenza di addensamenti parenchimali a sinistra. Al controllo fluoroscopico si è osservata alterazione della sincronia inspiratoria ed espiratoria tra i due polmoni; in particolare il polmone di destra conserva aspetto iperinsufflato nelle due fasi respiratorie.

Il quadro è chiaro. Ricovero il bambino e contatto un collega per organizzare una broncoscopia

 

Come è andata a finire

 
La mattina successiva Mattia viene sottoposto ad endoscopia bronchiale per rimozione del Corpo estraneo. Di seguito la descrizione intervento: si repertano numerose granulazioni che ostruiscono il bronco intermedio; tale tessuto, facilmente sanguinante, ostruisce completamente il lume bronchiale e mostra incarcerati al suo interno frammenti vegetali, rimossi i quali si apprezza come anche il bronco inferiore sia ostruito da numerosi frammenti della stessa natura. La perifericità e la molteplicità dei frammenti uniti al piccolo calibro dei bronchi segmentari interessati rendono estremamente difficoltosa la rimozione. 
 
Dopo 72 ore viene fatto un nuovo controllo broncoscopico che non evidenzia residui di corpi estranei vegetal. A destra sono ancora presenti delle piccole granulazioni in corrispondenza dell’ostio del bronco superiore e all’imbocco dell’intermedio. Sono presenti, inoltre, secrezioni dense.
 
Il bambino viene dimesso con terapia antibiotica ed indicazione a effettuare visita broncopneumologica ed Rx di controllo dopo un mese. Di seguito vedete l'immagine della radiografia di controllo a un mese che evidenzia un addensamento parailare destro. Sarà presente anche un ingrandimento della milza, probabilmente da flogosi cronica.
 
 
 
 
 

L'inalazione di Corpi Estranei

 
 
 

Panoramica

 
L’inalazione di corpo estraneo (CE) rappresenta una vera emergenza in età pediatrica ed è una importante causa di mortalità e morbilità, soprattutto al di sotto dei 3 anni. Inquesta fascia di età, infatti, siamo nella “fase orale” , quando cioè il bambino esplora l’ambiente circostante ed entra in rapporto con gli oggetti attraverso il contatto orale. Questa attività esplorativa e di conoscenza avviene di solito contemporaneamente ad altre attività, quali la corsa o il movimento in generale, e falicita la inalazione (o ingestione) di piccoli oggetti.
 
A questa età, inoltre, bisogna ricordare che il bambino presenta dimensioni ridotte delle vie aeree; in particolare, la laringe è più corta,  mancano i molari con cui frantumare cibi di consistenza dura (es. frutta secca), e sono  ancora immaturi i meccanismi di protezione (la funzione della deglutizione, ad esempio, è ancora incompleta o inadeguata).
 
L’inalazione di CE dsi verifica più frequentemente nei maschi, forse per la loro natura più impulsiva e la tendenza a praticare giochi più dinamici. Un altro fattore causale non trascurabile, ovviamente, è la disattenzione dei familiari. Nelle varie casistiche in letteratura, infatti, si evince che questi incidenti si verificano per lo più in ambiente domestico e che solo in un terzo dei casi i genitori sono testimoni dell'episodio quando accade.
 
La raccolta della storia clinica e anamnestica è di fondamentale importanza. Gli esami radiologici, infatti, possono essere negativi in circa la metà dei casi. L’esame di elezione ai fini diagnostici-terapeutici è la broncoscopia. La fibrobroncoscopia viene utilizzata per confermare il sospetto, per valutare la natura, forma e posizione del CE e per pianificare la strategia d’intervento da effettuarsi con un broncoscopio rigido.
 
 

Clinica

 
La sintomatologia è molto variabile,  ed è in relazione a fattori quali le dimensioni, la localizzazione e la natura del CE, l’entità dell’ostruzione e il tempo trascorso dall’evento. Di solito sono presenti tosse, dispnea, riduzione del murmure vescicolare, broncospasmo, stridore,  febbre e cianosi ma talvolta il bambino è paucisintomatico o completamente asintomatico e ciò comporta ritardo della diagnosi.
 
La “sindrome da penetrazione” (SdP), definita come un episodio di dispnea acuta, soffocamento, tosse violenta e talora vomito e la triade clinica caratterizzata da tosse persistente, wheezing localizzato e riduzione del murmure vescicolare (MV), sembrano avere un alto valore predittivo positivo di inalazione di CE. In qualche caso la SdP può anche mancare o non essere particolarmente drammatica o non essere riferita dai familiari.
 
 

La natura dei CE

 
I corpi estranei inalati possono essere di natura organica (di solito alimenti vegetali come noci, semi, legumi) o di natura inorganica (come perline, monete, piccoli pezzetti di plastica, parti di giocattoli, tappi di penne, bottoni, sassolini).
 
Più raramente ci possiamo trovare di fronte a CE acuminati e taglienti, i quali rappresentano vere e proprie emergenze. Anche l’inalazione di batterie a disco (contenenti idrossido di sodio, di potassio e mercurio) possono danneggiare rapidamente la mucosa bronchiale e portare a perforazione in 8-12 ore.
 
Tutti i corpi estranei inalati, se non prontamente rimossi, provocano reazioni infiammatorie dell’albero tracheo-bronchiale,  con formazione di tessuto di granulazione e conseguente ulteriore restringimento del lume delle vie aeree, peggioramento del quadro clinico e maggiori difficoltà di rimozione. Ciò è ancor più vero per alcune categorie di CE, come la frutta secca e i vegetali. Le arachidi, come il caso del nostro paziente, rilasciano oli fortemente irritanti per la mucosa bronchiale, con conseguente edema e formazione di granulomi. 
 
 

Sede del CE e fisiopatologia

 
L'evenienza più drammatica (associata a un altissimo rischio di mortalità) è la presenza di un CE a livello laringeo o tracheale con possibile occlusione completa del lume. La localizzazione più frequente è, però (e per fortuna), a livello dell’albero bronchiale, in particolare a destra e nei bronchi principali. Più di rado i CE si fermano nei bronchi lobari e segmentari. 
 
Il bronco principale di destra viene più spesso interessato perchè più largo, più corto e con decorso più verticale rispetto al sinistro (la trachea forma un angolo di 25° con il bronco destro e di 45° con il sinistro). Man mano che il CE procede verso la periferia dell’albero bronchiale, i segni legati alla sua presenza si riducono. Il numero di recettori della tosse, infatti, è massimo a livello della trachea e della glottide, e  decresce distalmente. Con il passare del tempo, quindi, la tosse dimuirirà gradualmente.
 
 

Reperti radiologici

 
Se è importante conoscere la sede deI CE, bisogna ricordare che nella maggior parte dei casi questi non sono evidenziabili alla radiografia perché radiotrasparenti (solo il 3-5% dei CE sono radiopachi).
 
I segni radiologici sono perlopiù indiretti; di seguito i più frequenti:
  • atelettasie
  • iperinflazione o air trapping
  • movimenti paradossi del diaframma od oscillamento del mediastino (evidenziabili in scopia)
 

Le Complicanze

 
Le complicanze sono legate alla natura del CE, alla localizzazione e al tempo di permanenza. Tra le possibili evenienze ricordiamo:
 
  • bronchiectasie (si verificano quando un corpo estraneo è ritenuto a lungo, in genere localizzate, possono in alcuni casi richiedere resezione chirurgica)
  • polmoniti ricorrenti
  • ascesso polmonare
  • emottisi ricorrente
  • fibrosi polmonare
  • enfisema ostruttivo
 
Meno frequenti sono le complicanze legate all’anestesia o alla broncoscopia che, se eseguita da personale esperto, è piuttosto una procedura sicura.
 
 

La Broncoscopia

 
La broncoscopia è il gold standard per la diagnosi e la terapia. Può essere eseguita in emergenza o in urgenza differibile.
 
Deve essere eseguita immediatamente: 
  • quadri clinici severi
  • inalazione di corpi estrenei di origine vegetale
  • inalazione di arachidi
  • inalazione di batterie a disco
  • corpi estranei acuminati
 
In tutti gli altri casi  va eseguita comunque il prima possibile, ed è indicata anche in caso di inalazione solo sospetta o con sintomatologia respiratoria modesta.
 
 

La prevenzione

 
Sono necessari programmi di educazione pubblica per sensibilizzare la popolazione alla prevenzione di questi eventi. Il ruolo del pediatra nell’educazione della famiglia è fondamentale. In particolare è necessario insistere sul non dare al  bambino semi e frutta secca fino a che non abbiano compiuto i 6 anni di età, e sulla opportunità di una costante supervisione di un adulto. I bimbi, poi, devono avere giocattoli a norma. A tal proposito, l’Unione Europea ha istituito un sistema di allarme rapido (RAPEX http://ec.europa.eu/consumers/dyna/rapex/rapex_archives_en.cfm) per i prodott (compresi giocattoli e capi di abbigliamento per bambin), che possono essere rischiosi per il consumatore. 
 
 
 

Epilogo: cosa ci insegna questo caso

 
Il nostro bambino aveva avuto una sindrome da penetrazione, aveva una storia clinica suggestiva ed un reperto auscultatorio unilaterale. Svilupperà  probabilmente una flogosi cronica. Vediamo quali messaggi possiamo portare a casa da questa storia: 
 
  • L’inalazione di un CE, anche solo sospetta, deve essere sempre considerata un’urgenza
  • Il fattore predittivo più importante per un corretto inquadramento diagnostico non è il reperto clinico-radiologico bensì l’anamnesi positiva per un episodio di inalazione
  • Il reperto auscultatorio se è monolaterale deve far nascere un sospetto di CE (nelle bronchiti asmatiche di solito è bilaterale)
  • L’ospedalizzazione è sempre necessaria, anche nei casi solo sospetti, per eseguire accertamenti radiologici ed endoscopici
  • La rimozione tardiva di un CE espone il bambino a un maggior rischio di complicanze legate soprattutto alla flogosi cronica che può instaurarsi.
  • Asfissia e arresto cardiaco possono manifestarsi in ogni momento, anche a distanza di tempo dall’inalazione
 

Valeria Tromba, Associate Editor MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma.  1) Midulla F, et al. Foreign body aspiration in children. Pediatric Int. 2005 Dec; 47(6): 663-8; 2) Sforzi I, et al. Cosa può inalare un bambino? Sette anni di esperienza di un DEA pediatrico. Proposta di un protocollo diagnostico-terapeutico. Pneumologia Pediatrica 2008; 29: 40-52; 3) Filippelli M, Papale M. Endobronchial foreign bodies. Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology 2011 July.