INTUBAZIONE a SEQUENZA RAPIDA: Etomidate o Ketamina? Carlo Arrigo (Articolo 2012)

Patricia Jabre et al: “Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomized controlled trial Lancet 2009;374:293-300

INTRODUZIONE

 
I pazienti critici, spesso necessitano della gestione avanzata delle vie aeree attraverso la procedura nota come intubazione a rapida sequenza. Tale procedura prevede la somministrazione di farmaci ad azione sedativa associati a curari depolarizzanti.

L’etomidate è un farmaco sedativo-ipnotico utilizzato per via endovenosa nell’induzione dell’anestesia generale. Caratteristiche principali sono gli effetti minimi sull’emodinamica e la scarsa tendenza al rilascio di istamina. Per tali ragioni è considerato un farmaco ideale nell’induzione dell’anestesia generale in pazienti con patologie cardiopolmonari. Negli ultimi anni, però, il suo uso nella RSI è stato contestato in quanto potrebbe causare insufficienza surrenalica reversibile (dose-dipendente). Tutto questo, potrebbe portare ad un aumento della morbilità, in particolare nei pazienti settici.

Una possibile alternativa all’etomidate è la ketamina, priva di effetti surrenalici. La ketamina è un anestetico dissociativo, mantiene sia i riflessi oculari che laringei, aumenta tutte le secrezioni (saliva, lacrime e tracheo-bronchiali), in certi casi, si associa l’atropina somministrata come medicazione preventiva delle ipersecrezioni. Induce aumento della pressione arteriosa, della gittata cardiaca e della contrattilità miocardica. Viene indicata nell’anestesia dei pazienti in grave shock (in particolare quello emorragico) e relativamente controindicata nei pazienti ipertesi e con BPCO.

Obiettivo di questo trial multicentrico, è stato comparare la morbilità precoce e a 28 giorni, dopo una singola dose di etomidate o ketamina usati per la RSI dei pazienti critici.

METODI


Lo studio è stato impostato secondo i seguenti criteri:
 
  1. Multicentrico – 12 tra servizi di emergenza territoriale (EMS) e dipartimenti d’emergenza (ED), 65 unità di terapia intensiva (ICU)
  2. Durata – circa dieci mesi (25 aprile 2007 – 27 febbraio 2008)
  3. Inclusione – pazienti ≥18 anni
  4. Esclusione – pazienti in arresto cardiaco; controindicazioni alla somministrazione di succinilcolina, ketamina, o etomidate; gravide; pazienti dimessi entro tre giorni dalle ICU; pazienti deceduti prima dell’arrivo in ospedale.
Sedazione endovenosa per l’induzione della RSI somministrati in modalità random:
  • Etomidate (0.3mg/Kg)
oppure
  • Ketamina (2mg/Kg)
Curarizzazione:
  • Succinilcolina (1mg/Kg)
Sedazione continua infusionale dopo conferma dell’intubazione:
  • Midazolam (0.1mg/Kg/h)
  • Fentanil (2-5mcg/Kg/h)
oppure
  • Sufentanil (0.2-0.5mcg/Kg/h)
Il monitoraggio della funzionalità di organi e sistemi è stato determinato attraverso la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) che presenta una scala con punteggio crescente d’insufficienza (0-4) per ogni organo e un punteggio finale caratterizzato dalla somma dei valori ottenuti (0-24), dove più è alto il valore, peggiore sarà l’insufficienza multi organo.

L’insufficienza surrenalica è stata rilevata attraverso la determinazione random della cortisolemia (<276 nmol/L) o il differenziale con il valore basale dopo test di stimolazione (ACTH test).

Obiettivo primario è stato monitorare il punteggio del SOFA score (annotare il punteggio massimo) durante i primi tre giorni di ricovero presso le ICU; questo perché non solo rappresenta un affidabile indicatore prognostico, ma anche perché l’insufficienza surrenalica secondaria all’etomidate può durare fino a 48h.

Obiettivi secondari sono stati il Δ-SOFA score (punteggio massimo meno punteggio di ricovero), tutte le cause di morte a 28 giorni, il numero di giorni di ricovero nelle ICU, il numero di giorni di supporto ventilatorio ed emodinamico.
 

RISULTATI

Sono stati valutati 469 consecutivi pazienti, suddivisi successivamente in due gruppi (234 etomidate – 235 ketamina). Le caratteristiche basali si sono rivelate sovrapponibili in tutti i pazienti; il coma è stata la ragione principale dell’intubazione tracheale. Le diagnosi più comuni sono state il trauma maggiore (22%) e la sepsi (16%), alle quali seguivano lo stroke, le intossicazioni, lo shock cardiogenico, l’insufficienza respiratoria acuta.

Nessuna delle componenti del SOFA score ha mostrato differenze significative nei due gruppi (etomidate/ketamina), come anche negli endpoints secondari. Nessuna differenza è stata registrata in termini di mortalità.

La percentuale d’insufficienza surrenalica riscontrata, invece, è stata rilevata in modo significativamente maggiore nei pazienti associati all’etomidate piuttosto che nel gruppo ketamina (considerati anche i “non responder” al test con ACTH).
 

COMMENTO

Questo interessante studio partendo dall’analisi della letteratura pone sostanzialmente un quesito riguardo l’uso dell’etomidate nella RSI: possiamo continuare a considerarlo il farmaco più sicuro e maneggevole?
Alcuni articoli hanno segnalato l’aumento della mortalità dopo l’uso dell’etomidate in bambini intubati per sepsi meningococcica, in pazienti con shock settici di varie origini, ma mai senza una chiara significatività statistica di associazione con l’uso di questo sedativo.

Un’altro studio con aumentata mortalità in politraumatizzati, non chiarisce il meccanismo associativo e comunque, differisce da questo articolo francese, in durata di somministrazione dell’etomidate (bolo vs infusione continua). Altri studi ancora, hanno riportato l’associazione tra l’etomidate e l’aumentata necessità di somministrazione di emoderivati, aumento del numero dei giorni di ventilazione e ricovero presso le ICU vs midazolam, ma con mortalità sovrapponibile.

In ultima analisi, dalla letteratura sembra chiaro che l’etomidate abbia un peso sulla produzione del cortisolo, ma gli effetti sul paziente a breve e medio termine non sono ancora chiari e/o dimostrabili.
La ketamina possiede in sé le caratteristiche per poter essere un’alternativa all’etomidate, che rimane attualmente il farmaco più maneggevole, specie nei pazienti con instabilità emodinamica.

Un discorso a parte deve essere fatto per l’Italia, che non ha in commercio l’etomidate. La letteratura porta input molto interessanti riguardo l’uso di farmaci con i quali noi medici d’urgenza italiani possiamo non avere molta confidenza; non tutti hanno acquisito nel loro percorso formativo l’esperienza per poter gestire le vie aeree in modo avanzato a mezzo d’intubazione oro-tracheale. Spesso, le realtà dei nostri dipartimenti d’emergenza, presenta in questo ruolo l’anestesista piuttosto che il medico d’urgenza.

Ma chi come me crede nell’indipendenza e nella centralità della nostra disciplina a dispetto della “consulenza per sintomo” (rilevato), ha l’obbligo etico e professionale di conoscere i farmaci che utilizza durante la RSI.
Si utilizzano bene e da tempo farmaci come il fentanil, il midazolam, il propofol e la succinilcolina, conosciamo le indicazioni e i potenziali effetti secondari; conosciamo forse un po’ meno la ketamina, anche se in ragione di quanto finora detto, considerati gli effetti inotropo e cronotropo positivi, presenta caratteristiche più adatte di altri agenti sedativi in selezionati pazienti critici.

In conclusione, questo studio conferma i dati presenti in letteratura riguardo l’associazione tra etomidate e insufficienza surrenalica reversibile, ma non riesce come altri, a chiarire i dubbi inerenti il reale peso che quest’ultima può avere sull’outcome (mortalità) del paziente critico.

Nell’attesa di nuovi e più ampi studi, la scelta viene comunque rimandata all’esperienza del clinico impegnato nella RSI.


Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt