LA DIAGNOSI DI PRE-ECCITAZIONE IN PRONTO SOCCORSO. Francesco Falaschi, MD - PS di Pavia

L’infermiere corre da te mentre ti eri appena incamminato per andare al bagno. Oh! Oh! Guarda un po’ il tracciato del paziente che è appena entrato in sala rossa … che cos'ha?
 
 
Niente paura – rispondi – si fa per dire – pensi. Non è una tachicardia ventricolare. Ha una fibrillazione atriale, solo che si tratta di una sindrome WPW. La morfologia del QRS varia, ma l'ampiezza del QRS è relativamente costante al contrario di quanto ci si aspetterebbe in una Tachicardia Ventricolare Polimorfa. La freccia indica un probabile battito di fusione.
 

DIAGNOSI DI PREECCITAZIONE IN PS

 
Le sindromi da preeccitazione sono una causa frequente delle tachicardie parossistiche che vediamo in Pronto Soccorso. Se siamo medici d'urgenza dovremmo avere familiarità con i quadri elettrocardiografici più comuni di preeccitazione, soprattutto del Wolff-Parkinson-White, perché richiedono specifici trattamenti.
 
 

Definizione 

Prematura attivazione del miocardio ventricolare da parte di un impulso che viaggia su una via anomala … evitando il fisiologico ritardo nella giunzione atrio-ventricolare”. Il segno ECG di preeccitazione è conosciuto come “anormalità di Wolff-Parkinson-White” dopo che  gli autori nel 1930 hanno descritto per la prima volta l'associazione tra questo “segno” e la tachicardia parossistica. In quell’occasione, peraltro mal interpretando come un blocco di branca lo slargamento del QRS, causato invece dall'onda delta, allora sconosciuta. 
 
Da allora sono state descritte diverse varianti di sindrome da preeccitazione, differenziate tra loro dall'anatomia della via anomala o accessoria. Tra le vie anomale vi sono fasci atrio-ventricolari (estensioni del miocardio atriale che si connettono al miocardio ventricolare saltando l'isolamento elettrico del setto fibroso AV), fasci nodo-fascicolari (connessioni tra il nodo AV ed un tratto distale dei fascicoli ventricolari) ed altre varianti. Questi fasci vennero descritti da Kent nel 1893, ma non furono messi in relazione alla preeccitazione fino al 1959. La maggior parte di queste connessioni può dare preeccitazione ventricolare e predisporre ad aritmie.
 
Il termine sindrome WPW è usato comunemente in presenza di preeccitazione all'ECG, anche se il termine “sindrome” sarebbe appropriato solo nei casi in cui si verificano tachicardie parossistiche. Nelle popolazioni occidentali all'ECG si trovano reperti suggestivi di WPW in 1,5-3,1 persone su 1000. La vera incidenza di WPW potrebbe però essere più elevata, visto che non tutti i casi di preeccitazione sono evidenti al tracciato di superficie in assenza di parossismi di tachicardia. Per la diagnosi in alcuni casi è necessario ricorrere all'ECG ad alta risoluzione o allo studio elettrofisiologico invasivo (cosiddetta WPW occulta).
 
La via accessoria porta a preeccitazione ventricolare conducendo impulsi atriali al ventricolo più velocemente del nodo atrio-ventricolare, e fornendo così il substrato per aritmie da rientro e tachicardie parossistiche. Le manifestazioni cliniche posso consistere in palpitazioni, vertigini, sincope e raramente morte improvvisa. Quest'ultima si verifica di solito quando una tachicardia diviene sostenuta e ad elevata frequenza (se ne stima solo un caso ogni 1000 anni/paziente portatori di documentata preeccitazione).
 
Non vi è una chiara ereditarietà genetica, ma alcuni casi di WPW sono ereditari e talora fanno parte di una sindrome genetica che include altre anomalie cardiache, come l'anomalia di Ebstein, la tetralogia di Fallot e la cardiomiopatia ipertrofica familiare o malattie metaboliche e mitocondriali.
 
 

Fisiopatologia

 
La normale formazione e conduzione dell'impulso è schematizzata nella fig. 1 dove con A è rappresentata la conduzione dal nodo seno-atriale al nodo atrio-ventricolare (AV), con B il normale ritardo di conduzione nodale e con C la propagazione dell'impulso al miocardio ventricolare tramite il sistema di conduzione; vi corrisponde un ECG con un normale intervallo PQ ed un complesso QRS di normale ampiezza.
 

Figura 1: schema di normale conduzione AV

 
Nella fig. 2 è schematizzata la formazione e conduzione dell'impulso in caso di sindrome WPW in ritmo sinusale: A e B rappresentano la conduzione dall'atrio al nodo AV e quindi al normale sistema di conduzione e C la trasmissione dell'impulso attraverso l'atrio fino alla via accessoria che  conduce lo stimolo al ventricolo più velocemente delle vie normali, depolarizzandone una porzione  (D); E rappresenta la fusione delle onde di depolarizzazione provenienti dalla via anomala e dalla via fisiologica. Nella fig. 2 i corrispettivi di C, D ed E sono riportati anche sul complesso PQRST del WPW, caratterizzato da un intervallo P-R corto, una onda Delta (D) che sale lentamente (in quanto l'impulso si propaga attraverso tessuto non specializzato) fondendosi con il complesso QRS generato dalla conduzione fisiologica (E).
 

Figura 2: conduzione dell'impulso nel WPW

 
 
Vi possono essere altre manifestazioni ECG della sindrome WPW tra cui uno slargamento del QRS (>120 msec) ed alterazioni secondarie del tratto ST e dell'onda T.
 
La presenza di onda delta indica che la conduzione attraverso la via accessoria è più rapida di quella del nodo AV; quando vi è un blocco del nodo AV o in caso di frequenze elevate di depolarizzazione atriale, come ad esempio nella fibrillazione atriale, si crea il substrato per aritmie. La frequenza delle aritmie pre-eccitate dipende dalla durata del periodo refrattario della via accessoria, che di solito è maggiore di quella del nodo AV. Questa differenza di refrattarietà costituisce il meccanismo con cui un battito prematuro atriale può innescare una tachicardia da rientro AV.
 

L’elettrocardiogramma nel WPW

 
Esistono 3 criteri ECG per diagnosticare la sindrome di WPW:
  • intervallo PR corto (<120 msec)
  • onda delta
  • configurazione anomala del QRS
 
L'anomalia del QRS è il criterio più variabile, poiché dipende dalla localizzazione del fascio anomalo, che può essere localizzato in ordine di frequenza sulla parete libera sinistra, in regione postero-settale, sulla parete libera destra, in regione antero-settale
 
L'articolo riporta alcuni esempi delle configurazioni anomale del QRS ma una pratica tabella di riferimento può essere reperita al sito http://www.ecglibrary.com/wpw_as.html.
 
Qui basta ricordare che la configurazione del QRS può simulare il blocco di branca (sia destro che sinistro) e può includere onde Q o complessi QS che simulano esiti di necrosi, per lo più in sede inferiore.
 

Le aritmie del WPW

 
Le tachiaritmie causate dalle vie accessorie del WPW possono essere divise in due categorie separate:
 
  • aritmie risultanti dalla conduzione anterograda attraverso la via accessoria che danno tachicardie a QRS largo (tra queste ad esempio la fibrillazione atriale dell'esempio iniziale)  e, meno frequentemente, tachicardie con rientro attraverso il nodo AV dette anche tachicardie reciprocanti antidromiche, la cui conduzione dell'impulso è schematizzata nella fig. 3.
 

Fig. 3: Tachicardia a complessi larghi con conduzione anterograda attraverso la via anomala e retrograda attraverso il nodo AV o tachicardia reciprocante antidromica

 
  • aritmie in cui la via accessoria è percorsa in senso retrogrado dando origine a tachicardie da rientro a QRS stretto (in quanto la conduzione anterograda percorre il normale sistema di conduzione), dette anche tachicardie reciprocanti ortodromiche, la cui conduzione dell'impulso è schematizzata nella fig. 4
 

Fig. 4: tachicardia a complessi stretti per conduzione anterograda attraverso il nodo AV e retrograda attraverso la via anomala o tachicardia reciprocante ortodromica

 
fE' acile confondere queste ultime con le tachicardie da rientro AV di tipo nodale (le classiche TPSV) che invece di ponti di tessuto simil-miocardico tra atrio e ventricolo hanno vie di tessuto simil-nodale molto vicine al nodo AV; la presenza di onde P che seguono il QRS è frequente nelle tachicardie reciprocanti ortodromiche ma non è un affidabile elemento discriminante rispetto alle tachicardie da rientro nodale in cui un'onda P segue il QRS fino al 30% dei casi.
 
Un elemento di pericolo delle tachicardie da rientro atrio-ventricolare è che possono disorganizzarsi in fibrillazione atriale (FA): in presenza di una via accessoria AV con conduzione anterograda gli impulsi atriali possono raggiungere il ventricolo ad una frequenza fino a 300-400 b/min, perché il periodo refrattario della via anomala può accorciarsi notevolmente in presenza di elevate frequenze, il che permette una conduzione AV molto rapida. Perciò i pazienti con FA e WPW possono deteriorarsi rapidamente e richiedere un trattamento di emergenza, con farmaci antiaritmici o con cardioversione elettrica.
 

Francesco Falaschi, dirigente medico Pronto Soccorso – Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia. Dustin G. Mark MDa, et al.- Preexcitation syndromes: diagnostic consideration in the ED. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 878–888