LESS is MORE: QUANDO LA TAC SCOVA EMBOLIE INSIGNIFICANTI. Niki Amadori, EM Resident - Università di Modena

L’embolia polmonare è senza dubbio una delle più temoibili patologie potenzialmente fatali, che con la sua presentazione clinica assai variabile per l’assenza di segni/sintomi patognomonici, espone il medico d’urgenza ad un pericoloso rischio di diagnosi mancate. Un alto indice di sospetto unitamente ad un’accurata e critica valutazione della sua probabilità a priori, rimangono i principali elementi guida dell’iter diagnostico.
 
L’angio-TC multistrato è attualmente considerata il  gold standard come metodica diagnostica, sia per la rapidità di esecuzione, che l'accuratezza diagnostica e la possibilità eventuale di offrire diagnosi alternative (patologie polmonari parenchimali, pneumotorace, dissezione aortica.. L’alta risoluzione la rende in grado di visualizzare minimi difetti di riempimento pari a 2-3 mm di diametro fino alle arterie polmonari sub segmentali, sorpassando di gran lunga i limiti dell’esame scintigrafico che, sebbene sia un test sensibile e non invasivo, offre spesso risultati inconcludenti. 
 
A partire dal 1998 anno della sua introduzione, l’angio-TC ha registrato una vera e propria esplosione nella sua applicazione. Dal 2001 al 2008 il suo impiego è aumentato di ben 14 volte, mentre quello della scintigrafia si è ridotto del 52%. Tutto ciò si è tradotto in un aumento dell’80% delle diagnosi di embolie polmonari, a fronte di minime modifiche in termini di mortalità e numero di casi fatali, suggerendo che molti degli emboli scoperti in più non erano letali e, forse, non avevano bisogno di essere diagnosticati né trattati, poiché clinicamente irrilevanti.
 
Piccoli emboli individuati alla TC in modo incidentale, peraltro, possono essere considerati parafisiologici. Ricordiamoci, infatti, che grazie alla funzione di “setaccio” del letto capillare polmonare, questo filtra piccoli coaguli della circolazione venosa per proteggere quella sistemica da eventi maggiori come lo stroke. Questi microemboli vengono sciolti e riassorbiti dall’organismo senza alcun effetto clinico e sono stati rilevati durante indagini TC eseguite per altri motivi nel 16% di pazienti ventilati meccanicamente, nel 17% di pazienti con più di 80 anni, nel 20% di pazienti traumatizzati e un 50-60% di embolie inaspettate sono state ritrovate in sede autoptica.
 
Pertanto la disponibilità della moderna TC, ovviamente semplifica la diagnosi, ma come spesso accade per esami molto sensibili e specifici, il rovescio della medaglia è un eccesso diagnostico con il relativo danno dell’anticoagulazione non necessaria. Molti pazienti trattati con AO per embolie polmonari isolate sub segmentarie, hanno mostrato un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori (5,3%) rispetto ad un esiguo beneficio di prevenzione trombo embolica (0,7%), con un aumento di ansia e preoccupazione dei pazienti per la nuova diagnosi e il trattamento anticoagulante, e per non parlare poi dei costi dell’assistenza sanitaria per cure inutili.
 
Che fare?
 
La risposta all’eccesso diagnostico non è semplicemente quella di fare meno test, ma di usare gli esami in modo mirato, considerando soprattutto anche test alternativi. Valutiamo, innanzitutto, correttamente la probabilità clinica pre-test con modelli o score validati. Un paziente con score di Wells < 4 non deve fare alcun imaging fino a che le concentrazioni del D-dimero sono normali. Quando invece sono aumentate e il sospetto clinico è alto, si può per esempio considerare la scintigrafia per pazienti giovani (meno radiazioni), con normale funzionalità polmonare (più probabilità di ottenere risultati definitivi) con insufficienza renale (non nefrotossica) o l’ecodoppler arti inferiori che se positivo rende l’imaging polmonare superfluo ai fini del trattamento anticoagulante che in ogni modo sarà confermato. Per i piccoli emboli polmonari periferici c’è invece ancora incertezza sull’indicazione alla TAO; alcuni autori preferiscono risparmiarla in pazienti stabili con adeguata riserva cardio-polmonare, optando invece per un monitoraggio evolutivo di 3-6 mesi con doppler seriati agli arti inferiori o rivalutazione clinica in caso di nuovi disturbi respiratori per decidere se confermare il non-trattamento. Qual’è l’outcome e la prognosi di questi pazienti? Il dibattito è ancora aperto, è tutt’ora in corso uno studio prospettico che valuta la sicurezza di tale scelta e che certamente contribuirà a farci capire meglio la rilevanza clinica delle piccole embolie periferiche e quali emboli dobbiamo imparare a non trattare
 

Niki Amadori, Medico specializzando in Medicina d'Emergenza-Urgenza presso l'Università di Modena e Reggio Emilia. Renda Soylemez Wiener, Lisa M Schwartz, Steven Woloshin When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found  BMJ July 2013