L'IPERTENSIONE in GRAVIDANZA: NOTE di EVIDENZA UTILI per il PRONTO SOCCORSO. Anna Realdi, MD - Medico di Padova

 

Scenario Clinico

Arriva in Pronto Soccorso una donna in gravidanza con riscontro di elevati valori pressori.  Che fare? Quale domande mi faccio?

  • In che settimana gestazionale è la paziente?
  • Ha un’ipertensione nota? Ha mai misurato prima la pressione?
  • Che valori riscontro in PS?
  • Ha altri disturbi?
  • Che esami le faccio?
 
 

Le Risposte

 

Paziente prima della 20 settimana di gestazione

 
Posso avere due situazioni:
 
  • Ipertensione cronica

PA > 140/90 prima della 20 settimana di gestazione o dopo la 12 sett mana dal parto in almeno due occasioni. Può essere essenziale o secondaria. Potrebbe essere che fino ad ora non l’avesse mai misurata (ormai però tutti i ginecologi la misurano alle visite in gravidanza) o che avesse iniziato a misurarla in gravidanza (e mai prima e che prima fosse alta) e che col fisiologico calo pressorio nei primi 2 trimestri, fosse falsamente “bassa”.
 
 
  • Preeclampsia su Ipertensione cronica

Peggioramento dell'ipertensione e nuova insorgenza di proteinuria in ipertensione cronica oppure, se la paziente era già ipertesa con proteinuria, mi allerto per preeclampsia se ho improvviso rialzo pressorio, soprattutto con sintomi caratteristici o improvviso peggioramento della proteinuria.  
 
 
In entrambe le situazioni descritte, devo quantificare il rialzo pressorio ed escludere la presenza di proteinuria. Se è comparsa nuova proteinuria (> +1 allo stick, urinary protein/creatinin ratio > 30 mg/mmol, proteinuria 24 ore > 0,3gr) sospetto una preeclampsia su ipertensione cronica (in questi casi l’outcome materno e fetale è peggiore rispetto alla preeclampsia che si sviluppa nella seconda metà della gravidanza). Indago sulla presenza di segni,  sintomi e alterazioni bioumorali suggestivi di di preeclampsia (microangiopatia ed emolisi). Richiedo consulenza ginecologica con ecografia fetale per escludere sofferenza fetale, ridotta crescita, quantificazione della flussimetria delle arterie uterine. 
 
 

Sintomi e segni di preeclampsia

 
  • offuscamento vista
  • scotomi
  • stato confusionale
  • cefalea severa
  • papilledema
  • dolore ipocondrio destro
  • nausea vomito
  • oliguria
  • edema polmonare
  • cianosi
  • ischemia cerebrale
  • clonie
  • PAS >160/110 in due misurazioni a 6 ore di distanza
  • aumento transaminasi X 2
  • Piastrine < 100.000
  • HELPP sindrome (emolisi, epatite, piastrinopenia) qualcuno considera qs sindrome come distinta dalla preeclampsia, perché a volte si manifesta senza aumento pressorio o proteinuria.
  • oligoidroamnios
  • ridotta crescita fetale
 
NB (Tenuto conto che nel 10% dei casi di preeclampsia e il 20% dei casi di eclampsia non è presente proteinuria, se i valori pressori elevati si accompagnano ad uno dei seguenti sintomi, devo considerare la paziente come in preeclampsia)

 

Esami

 
  • emocromo  = emoconcentrazione
  • piastrine = riduzione
  • fx renale = aumento creatinina
  • transaminasi = aumento
  • LAD = aumento
  • acido urico = aumento (per riassorbimento di Na da ischemia renale) 
  • ioni (iperK)
  • bilirubina = aumento
  • aptoglobina = riduzione
 
Il trattamento è diverso se mi trovo di fronte ad una gravida con nuova diagnosi di ipertensione cronica quindi senza segni e sintomi di  preeclampsia oppure se è una preeclampsia su ipertensione cronica non nota.
 
 

In caso di Ipertensione cronica

 
La gravidanza in donne inquadrate come ipertensione cronica  o con precedente storia di ipertensione  è definita gravidanza a rischio; sono ben documentati: mortalità perinatale, abrutio placenta, alterata crescita fetale, parto pretermine, e le complicanze vascolari nella madre. Il rischio è ovviamente maggiore  se l’ipts è severa nel primo trimestre.  La futura mamma dovrà controllare periodicamente : esame urine, proteinuria 24 ore, fx renale, ioni, emocromo, glicemia, acido urico, transaminasi, LAD, ECG ed Ecografia fetale.
 
Tra le varie linee guida non c’è un unanime accordo su quando iniziare o potenziare la terapia antiipertensiva in caso di ipertensione cronica. LO scopo del trattamento è di ridurre il rischio cardio e cerebrovascolare materno ma è stato visto che non si riduce l’incidenza di ipertensione severa.
In genere quando i valori sono < 159/99 mmHg soprattutto in assenza di danno d’organo, si tende ad aspettare. Se invece i valori si confermano costantemente > 160/100 OPPURE se vi è danno d’organo, ipertensione secondaria, età> 40 anni, altri fattori di rischio cardiovascolari, precedente preeclampsia, si preferisce iniziare il trattamento. 
 
 

In genere i farmaci utilizzati in gravidanza sono: 

  •  metildopa: 250 mg X 2/die, max 3 gr/die
  • labetalolo: 100 mg X 2/die max 2400 mg/die 
  • nifedipina da 30 a 90 mg r.p/die max 120 mg/die (seconda –terza scelta)
  • atenololo 100 mg ½ C X 2/die  (i betablocc senza attività alfa bloccante sono maggiormente associati a basso peso fetale quando viene usato nei primi mesi di gravidanza)
  • amlodipina , verapamil e diltiazem (pochi dati in gravidanza)
  • idroclorotiazide: se una paziente era già in terapia, prima della gravidanza non dà problemi, altrimenti c’è + il rischio di deplezione di volume quindi non indicato iniziarlo ex novo.
 

Evitare Ace inibitori, sartani e inibitori della renina (ricordarsi di evitare di proporre questo tipo di farmaco se vedo in PS una donna in età fertile con  nuovo riscontro di ipertensione e la si dimette con consiglio di iniziare terapia anitipertensiva)

 
Obiettivo terapeutico della terapia : < 140/90 se danno d’organo, 140-150/90- 100 senza danno d’organo 
 
Nella definizione di ipertensione cronica (vedi sopra), rientra anche l’ipertensione nel post partum
 
 

In caso di Ipertensione nel PostPartum

 
 
In alcuni casi l'ipertensione nel post partum può essere severa (in parte secondario all’abbondante idratazione, alla perdita della vasodilatazione periferica legata alla gravidanza, alla mobilizzazione di fluidi extracellulari e somministrazione di FANS), può essere pertanto iniziata terapia antiipertensiva usando qualsiasi tipo di farmaco se la madre non allatta.
 

Se la mamma allatta con i seguenti farmaci non sono stati riscontrati effetti avversi sul neonato

  • labetalolo
  • metoprololo
  • nifedipina
  • nicardipina
  • diltiazem
  • verapamil
  • enalapril
  • capropril
 
Non ci sono abbastanza evidenze su: amlodipina, sartani e altri ACEi diversi dai citati. Evitare diuretici per l’effetto sulla lattazione
 
 

In caso di Preeclampsia su Ipertensione cronica (vedi dopo al paragrafo ipertensione in caso di preclampsia)

 
Nella paziente dopo la 20 settimana di gestazione, posso avere:
 
  • Preeclampsia lieve: quando si  sviluppa ipertensione (PAS > 140 o PAD > 90 E  proteinuria > 0.3 gr nelle 24 ore (stick urinario  > 1 +, rapporto urinario proteine/creatinina > 30 mg/mmol) dopo al 20 settimana di gestazione in una donna precedentemente normotesa.  
  • Preeclampsia severa : se ipertensione severa (> 160/110) E/O proteinuria > 5gr/24h, e/o sintomi e/o alterazioni bioumorali (vedi sopra). 
  • Eclampsia: stato convulsivo associato a preeclampsia
Ipertensione gestazionale: PA ≥ 140 e/o 90 in assenza di proteinuria in una donna precedentemente normotesa alla 20 settimana  o prima misurazione pressoria anormale dopo la 20 settimana di gestazione. I valori pressori devono essere confermati in almeno 2 misurazioni prese almeno a 6 ore di distanza l’una dall’altra.
 
L’ipertensione gestazionale è definita lieve se 140-149/90-99, moderata 150-159/100-109 e severa se la PA > 160/110.
 
L’ipertensione gestazionale comprende quindi:
donne che potrebbero svilppare preeclampsia
donne con ipertensione transitoria, con normalizzazione dei valori pressori dopo 12 settimana dal parto
donne con ipertensione cronica non riconosciuta nelle quali i valori non si normalizzano dopo la 12 settimana
 
Pertanto, la diagnosi di ipertensione gestazionale è TRANSITORIA, e la rivalutazione a 12 settimane dal parto è necessaria per l’inquadramento.
 
Anche in questo caso, come prima:
  • quantifico il rialzo pressorio
  • escludo la presenza di proteinuria
  • indago la presenza di segni e sintomi di preeclampsia
  • richiedo esami bioumorali mirati ad indagare un danno da preeclampsia
  • richiedo consulenza ginecologica con ecografia fetale
 

Fattori di rischio per preeclampsia:

  • nullipara
  • età>35 anni
  • afroamericani
  • ipertensione cronica
  • insufficienza renale
  • sindrome da anticorpi antifosfolipidi
  • connettiviti
  • diabete mellito
  • gravidanza gemellare
  • obesità
  • ridotta crescita fetale
  • precedente preeclampsia
 

In caso di conferma di Ipertensione gestazionale lieve e moderata

 
Istruisci la gravida su
  1. sintomi d’allarme per preeclampsia (vedi sopra)
  2. sintomi di sofferenza fetale: ridotti movimenti, sanguinamento vaginale, contrazioni uterine
In generale, viene sconsigliato l’uso di antiipertensivi in caso di ipertensione lieve (fare attenzione che si parla di ipertensione gestazionale e non cronica), qualcuno la inizia se moderata. Sconsigliato anche il riposo a letto.
 
 

In caso di Ipertensione gestazionale severa

 
Il monitoraggio deve essere più stretto (ricovero o controlli settimanali), sia della gravida che del feto, perché le complicanza sono simili a quelle da preeclampsia. E' indicato l’uso di antiipertensivi per prevenire eventi cerebrovascolari nella donna (sono gli stessi farmaci usati per ipertensione cronica). In caso di insorgenza vicino al termine del parto, bisogna valutare se indurre il parto 
 
 

In caso di PreEclampsia

 
Il  trattamento definitivo è il parto, soprattutto per i rischi connessi alla madre (epilessia, trombocitopenia, emorragia cerebrale, edema polmonare, IRA, emorragia epatica). In alcuni casi (nelle forme di preeclampsia lievi) è possibile adottare un trattamento conservativo solo per permettere una maturazione fetale tale da poter partorire (37 Sett gestazione) , anche perché la preeclampsia è associata a ridotta crescita intaruterina.
 
Il trattamento pressorio non è definito da linee guida, alcuni medici sono più aggressivi nel trattamento più per il rischio di emorragia cerebrale per la mamma e per diminuire il rischio di sviluppare ipertensione severa. La riduzione pressoria non agisce sul meccanismo patogenetico della preeclampsia che consiste in una ipoperfusione placentare e anzi la riduzione dei valori pressori può ulteriormente ridurre il flusso placentare. In genere se i valori pressori sono < 150/100 mmHg e in assenza di sintomi si può provare ad attendere per l’inizio della terapia, sotto stretto monitoraggio.
 

Quali farmaci antipertensivi si possono usare in caso di preeclampsia?

 
In Urgenza (in caso di ipertensione severa o di preeclampsia severa/eclampsia):
  • labetalolo e.v. (bolo di 20-40-80 mg ogni 10 min fino a un max di 300 mg oppure  in infusione a 1-2mg/min)
  • idralazine e.v. (5 mg in 2 min, ripetibile ogni 20 min, max 20 mg, magg rischio di ipotensione della madre)
  • nifedipina a lento rilascio (30 mg per os) o nicardipina a pronto rilascio per os o e.v  (meno studi, ma non effetti avversi)
  • controindicatI nitroprussiato (tossicità da cianuro) e nifedipina a pronto rilascio.
Obiettivo terapeutico: riduzione del 25% in 2 ore o PA < 150/100 ma non < 130/80
 
Considerare anche magnesio solfato e corticosteroridi se viene espletato il parto.
 
 
Non Urgente: In caso si riesca a stabilizzare il quadro e non si induca il parto  o in caso di preeclampsia lieve (sono gli stessi farmaci che si usano in Ipts gestazionale e cronica):
  • metildopa
  • labetalolo
  • nifedipina
 
Evitare diuretico perché la preeclampsia è associata a basso volume plasmatico e potrebbe peggiorarlo ed evitare ovviamente ACE I e sartanici.
 
 

Differenziare la PreEclampsia dalla Ipertensione cronica

 
E’ difficile perchè nei primi 2 trimestri di gravidanza la PA scende, quindi una donna precedentemente ipertesa può risultare normotesa in gravidanza, se le viene misurata la PA per la prima volta in gravidanza. In genere il rialzo PA prima della 20 settimana depone maggiormente per ipertensione cronica
 
  • Preeclampsia è più frequente nelle primipare e nelle donne molto giovani (>20) e più “vecchie” (>35)
  • La protenuria  è presente nella preeclampsia e di solito peggiora, nell’iipertensione cronica rimane attorno a 1g/24 ore.
  • L’acido urico di solito diminuisce nelle prime fasi della gravidanza, nelle preeclampsia c’è un aumento di acido urico da aumentato riassorbimento di Na da ischemia renale (<5,5-6 mg/dl)
  • Nella preeclampsia si ha danno epatico ed emolisi microangiopatica 
  • Nella preeclampsia la PA si normalizza dopo il parto (fino a 6 settimane), se è ipertensione cronica, rimane alta.
 
Bisogna anche distinguere la preeclampsia dalla esarcebazione di una sottostante malattia che coinvolge il rene: ad esempio diminuzione di complemento nel LES o esame del sedimento con GR, GB e cilindri non sono presenti di solito nella preeclampsia (esame del sedimento di solito normale).
 
Inoltre in presenza delle alterazioni bioumorali tipiche della preeclampsia bisogna anche considerare una diagnosi differenziale con: epatite, fegato grasso in gravidanza, porpora trombotica trombocitopenica/sdr uremico emolitica, esarcebazione del LES, colestasi, emorragia cerebrale, emicrania, pancreatite.
 
Qualsiasi sia la forma non ci sono evidenze che sia indicato il riposo stretto a letto, in genere in casiìo di preclampsia la riduzione delle attività, sptt se la pressione non è controllata, anche perché l’allettamento in alcune donne può causare recenti tromboembolici.
 
 

Bibliografia

  • UpToDate: 1)  Expectant management of severe preeclampsia; 2) Management of hypertension in pregnant and postpartum women; 3) Gestational hypertension
  • Redman CW. Hypertension in pregnancy: the NICE guidelines. Heart 2001 DEc; 97 (23): 1967-9
  • Seely EW, Ecker J. Clinical Practice. Chronic hypertension in pregnancy. NEJM 2011 Aug 4;365(5):439-46
  • Magee LA et al; Hypertensione Guideline Commitee.Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J. Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 suppl: S1