PIELONEFRITE ACUTA. Gemma C Morabito, MD Editor in-chief MedEmIt

 
Quante volte hai posto o sospettato una diagnosi di Pielonefrite acuta (APN)? Una volta, ho visto un poster in un ambulatorio che riportava una domanda analoga: Diceva: Quante volte hai sospettato o diagnosticato un attacco di Porfiria Acuta?  La scritta era provocatoria e l’intento era quello di richiamare l’attenzione su una diagnosi a cui non si pensa e riguardante una malattia rara.
 
Se ci poniamo la stessa domanda sostituendo il termine "profiria" con quello di "Pielonefrite Acuta", alcuni di noi (secondo me molti) tra i quali io, scopriamo che la risposta è  "MAI " e questo, lasciatemelo dire, è sconvolgente se consideriamo che la APN è una infezione relativamente comune delle vie urinarie. Negli USA, un analisi ha dato i seguenti numeri: negli anni 80 250.000 visite per APN; nel 1991 182.000 ricoveri. Ho deciso quindi di parlarne e chissà, magari la prossima votla di pensiamo.
 
 

Overview

 
La maggior parte dei pazienti con APN sono donne giovani, senza patologie di base, il cui decorso clinico è chiaro e benigno. Altri pazienti, invece, a motivo di patologie associate, hanno presentazioni più subdole e sono a rischio di patologie disabilitanti.  La responsabilità di sospettare e diagnosticare una APN spesso ricade sul medico d’emergenza, e il compito può essere difficile. E’ scarsa, infatti, la letteratura scientifica a disposizione sull’argomento e sorprendentemente esistono poche linee guida evidence-based che ci aiutino persino nei punti più semplici della gestione della APN (soprattutto per i pazienti ad alto rischio). Un'ampia ricerca sulla Letteratura disponibile dimostra, invece, che i diversi esperti concordano su molto della gestione di questa malattia.
 

Fisiopatologia

 
L’APN è una infezione del tratto urinario superiore (UTI) che colpisce la pelvi ed i calici e, in misura variabile, il parenchima renale. Originariamente era stata descritta come un processo infiammatorio, ma attualmente il termine PAN presume una infezione batterica.  La Pielonefrite cronica è una entità patologica e non una sindrome clinica.
 
L’APN è generalmente causata dall’ascensione nel tratto urinario di batteri enterici che colonizzano il perineo. La prossimità del meato uretrale femminile con l’ano e la brevità dell’uretra, rendono le donne molto più suscettibili all’UTI e l’APN rispetto ai maschi. E’ generalmente preceduta da una uretrite e cistite ed è il risultato di interazioni complesse, e non completamente comprese, tra i batteri e l’ospite; alcuni di questi microbi attraversano la giunzione vescico-uretrale e risalgono l’uretere fino al rene. Studi su animali e studi radiologici del rene umano suggeriscono che molti pazienti con APN , forse la maggior parte, hanno infezioni confinate nella pelvi renale e nei calici. In alcuni soggetti, però, i batteri continuano a salire fino alla midollare coinvolgendo il tessuto interstiziale che separa i tubuli ed i glomeruli. La midollare, che è un ambiente acido, iperosmolare, ipernatriemico, relativamente ipoperfuso, è stata definita come un "deserto immunologico", che è particolarmente vulnerabile alle infezioni batteriche. Qui, l’essudazione leucocitaria, la fagocitosi, gli anticorpi ed il complemento sono resi inefficaci.
 
Per questa ragione, la flora colonica che sarebbe innocua altrove in un soggetto sano, può causare una infezione importante nella midollare renale. La conseguente infiammazione riduce il gradiente di concentrazione all’interfaccia tubulointerstiziale, riducendo l’ipertonicità e consentendo una risposta immunitaria. I batteri sono quindi uccisi e molti dei casi di APN , se non la maggioranza, si pensa si risolvano spontaneamente. Nonostante questo, certi fattori dell’ospite possono alterare o peggiorare il decorso della malattia che può quindi evolvere in una forma severa, a meno che il medico non intervenga aggressivamente.
Nei pazienti con APN, il rene è molto ingrandito. Se la malattia diffonde intorno alla pelvi renale ed i calici, abbiamo aree di infiammazione in cui il tessuto colpito è circondato da parenchima normale. L’uso della TC ha mostrato differenti quadri di nefrite che corrispondono alla severità della malattia (Am J MEd 1992; 93:289-298). Il termine NEFRITE ACUTA BATTERICA, della quale esistono diverse gradazioni, è usato per indicare un quadro TC che sembra riflettere una forma severa preascessuale di APN. Studi su animali suggeriscono che la nefrite causa intensa vasocostrizione e conseguente ischemia, sebbene le conseguenze di questo insulto sopra ed oltre l’infezione è incerto. Gli effetti residui dell’APN sul rene non sono chiari. I rilievi TC spesso mostrano una flogosi quiescente, di significato incerto, che può persistere per settimane dopo che la malattia è divenuta asintomatica. La completa guarigione è probabilmente la regola, ma in alcuni casi si sono osservate delle cicatrici.
 
Secondo il Current, elementi esenziali per la diagnosi sono:
  • Febbre (con brivido) 
  • Dolore al fianco 
  • Sintomi irritativi vescicali (pollachiuria, stranguria) 
  • Urinocolture positive 
  • Solitamente, dolorabilità all’angolo costo-vertebrale (quello che noi chiamiamo Giordano) 
Flogosi infettiva che colpisce parenchima e pelvi renale. I Gram-negativi sono i più comuni germi coinvolti. L’infezione che normalmente è ascendente, con l’eccezione dello Stafilococco aureus che normalmente diffonde per via ematogena.
 
 

Esami e Diagnostica

 
Leucocitosi (con neutrofilia). Urine: piuria, batteriuria, e vari gradi di ematuria; possono essere presenti cilindri di leucociti.  Nelle forme di APN complicata l’Ecodoppler renale può mostrare idronefrosi per un calcolo o altro che provoca una ostruzione.
 
Per una revisione dell'appropriatezza delle indagini radiologiche nella APN, vedi l'articolo pubblicato su MedEmIt - VAI ALL'ARTICOLO
 
 
 

Diagnosi Differenziale

 
Altre affezioni acute intraddominali (appendicite, colecistite, pancreatite, diverticolite). Nei disordini gastrointestinali l’esame delle urine è in genere normale, ma occasionalmente la flogosi dell’adiacente intestino può provocare ematuria e piuria. La polmonite del lobo inferiore la riconosciamo all’Rx torace. Negli uomini, la principale diagnosi differenziale è con le forme acute di prostatite, cistite ed epididimite.
 
 

Complicanze 

 
Si può sviluppare Sepsi e Shock. Nei diabetici, occhio alla Pielonefrite enfisematosa (ricercare i crepitii all’angolo costovertebrale) - LEGGI L'ARTICOLO SU QUESTA COMPLICANZA. Gli adulti peraltro sani, in genere non hanno reliquati, mentre se era già presente una affezione renale si può sviluppare la forma cronica. Una terapia inadeguata può portare alla formazione di un ascesso.
 
 
 

Trattamento

Soggetti con infezioni severe devono essere ricoverati. Prelevate prima campioni per urinocoltura. Ampicillina in associazione ad aminoglicoside ev. è un regime iniziale. Nei pazienti gestiti ambulatorialmente si può iniziare con chinolonici o nitrofurantoina. 
 
La febbre può persistere fino a 72 ore dall’inizio della terapia; se non recede, c’è indicazione ad uno studio radiologico.
 
Nei pazienti ricoverati, la Terapia antibiotica endovena va proseguita per 24 ore dal momento della scomparsa della febbre, ed poi passata per bocca per altri 7 giorni. Una volta guariti, è indicato un Follow-up con Urinocolture per alcune settimane.
 
 

Gemma C Morabito, Editor in-chief MedEmIt - Dirigente medico UOC Medicina d'urgenza e Pronto Soccorso sant'Andrea di Roma