RISCHIO CLINICO in ETA' PEDIATRICA: gli ERRORI TERAPEUTICI nell’EMERGENZA. Valeria Tromba, MD - Associate Editor MedEmIt - Pediatria d'Urgenza di Roma

L’American Institute of Medicine ha stimato che negli USA gli errori terapeutici, incluse le automedicazioni,  uccidono ogni anno 7.000 persone. Sebbene i bambini siano generalmente più sani degli adulti, essi sono esposti tre volte di più ad errori terapeutici potenzialmente pericolosi a causa della necessità di personalizzare la dose del farmaco in base al peso corporeo e all’età, e questo è ancor più vero in un setting che richieda velocità decisionale, tempo ridottissimo per la preparazione ed alto stress, come accade in un dipartimento d’emergenza-urgenza.
 
La vulnerabilità del paziente pediatrico può essere riassunta in quattro D:
 
  • Developmental change (continuo cambiamento evolutivo, immaturità del sistema immunitario e di molti organi)
  • Dependence on adults (dipendenza da un adulto per la gestione della propria terapia e quindi mancanza della cosiddetta “ultima barriera prima dell’errore”)
  • Different disease epidemiology (per molte patologie non esistono farmaci specifici per l’età pediatrica e bisogna utilizzare le formulazioni per l’adulto)
  • Demographic characteristics
 
Tra il 2007 e il 2009 il National Health Service (NHS) inglese ha condotto un’indagine su scala nazionale per studiare il fenomeno degli errori in campo pediatrico. I dati riportati hanno evidenziato che il 79% degli incidenti riguardanti i bambini ed il 94% di quelli che hanno coinvolto i neonati si sono verificati in reparti di area critica. Benchè la maggior parte di questi incidenti non abbia provocato danni rilevanti, tra le segnalazioni di morte sono stati riscontrati errori prevenibili ed evitabili nel 20-30% dei casi. Gli errori più frequenti sono quelli relativi ai dosaggi dei farmaci, ed i reparti più a rischio sono rappresentati dalle Terapie Intensive Neonatali e Pediatriche. In particolare, gli eventi avversi possono riguardare tutte le fasi della gestione terapeutica, dalla prescrizione alla trascrizione, dalla preparazione alla somministrazione del farmaco al monitoraggio successivo.
 
E’ molto importante conoscere il peso del bambino perché la somministrazione dei farmaci in base all’età è di solito meno precisa, con alcune eccezioni legate al neonato, nel quale l’elevata percentuale di acqua corporea (75-80%), la bassa percentuale di tessuto adiposo e l’incompleto sviluppo e funzione di alcuni organi  possono influenzare la distribuzione di certi farmaci. Al di fuori dell’età neonatale, il fattore più importante nella somministrazione di un farmaco rimane il peso corporeo, che va rilevato ogni volta sia possibile a causa della notevole variabilità di questo parametro: per esempio, un bambino di 6 anni può pesare in media dai 19 ai 30 kg! E’ ovvio che in una situazione d’emergenza può non essere possibile pesare il bambino, ma nella maggior parte dei casi il peso riferito dai genitori è attendibile. Un altro metodo può essere quello di calcolare il peso ideale in base alla lunghezza del bambino, servendosi delle tavole dei percentili. Anche per i bambini obesi la dose farmacologica deve riferirsi al peso ideale, perché essi hanno un minore volume extracellulare in proporzione al peso e quindi un minore volume di distribuzione: minore è il volume di distribuzione, maggiore la concentrazione del farmaco nei diversi distretti.
 
 
 
Determinato il peso e controllato il dosaggio pro-chilo raccomandato, bisogna calcolare la dose richiesta. E’ utile servirsi di una calcolatrice per ridurre il rischio di errore; è stato dimostrato che l’uso di un programma computerizzato o di altri dispositivi elettronici per calcolare i dosaggi dimezza gli errori di prescrizione. Dunque, attenzione agli errori nei calcoli, alle formulazioni diverse dello stesso farmaco che contengono concentrazioni differenti, alle diluizioni (soprattutto per quanto riguarda le terapie per via endovenosa), ai farmaci con nomi simili. Il 10% dei fogli di dimissione dal Pronto Soccorso contiene errori di prescrizione; le istruzioni solo verbali non sono efficaci e le barriere linguistiche e culturali possono comportare un’inadeguata comprensione delle stesse anche se scritte, quindi accertarsi sempre che il destinatario abbia capito, chiedendo di ripetere quello che avete detto/scritto, soprattutto per quanto riguarda la ricostituzione degli sciroppi (rischio di sovra/sottodosaggio); anche la differente dimensione del cucchiaio di casa può comportare problemi di dosaggio (es. sovradosaggio cronico di paracetamolo). Gli errori prescrittivi sembrano essere più frequenti per i pazienti visitati tra le 4 e le 8 del mattino o durante i fine- settimana.      
                                                            
Particolarmente numerosi sono gli errori concernenti le terapie per via endovenosa. Ad esempio la gentamicina, che viene abitualmente somministrata nel trattamento delle sepsi neonatali, ha un range terapeutico molto ristretto: dosi basse sono inefficaci, dosi elevate sono oto e nefrotossiche.
 
Uno dei più temibili errori di dosaggio in cui si può incorrere e che può essere fatale è il cosiddetto “tenfold error”, ossia la somministrazione di una dose di farmaco 10 volte superiore a quella prescritta: errori di questo tipo sono stati descritti per penicillina, digossina, teofillina, adrenalina, ciclosporina, vancomicina, sodio bicarbonato. Ad esempio 1.5 mg viene interpretato come 15 mg. La farmacopea USA raccomanda di omettere sempre lo 0 decimale dopo il punto (1, e non 1.0), mettere sempre lo 0 decimale prima del punto (0.5, e non .5), e arrotondare tutti i chemioterapici alla decina (20.4 diventa 20); da noi si utilizza la virgola, che risulta essere sicuramente più visibile.
 
Altri errori possono riguardare la velocità di infusione del farmaco, la somministrazione di  farmaci scaduti o l’utilizzo dei farmaci LASA (LookAlike/SoundAlike), ossia quei farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e/o per l’aspetto simile, nella forma e nel colore, delle confezioni. 
 
 
 
 
 
 

Cosa possiamo fare?

 

  • Applicare sempre la regola delle  6 G:

  1. Giusto paziente
  2. Giusto farmaco
  3. Giusta dose
  4. Giusta via di somministrazione                            
  5. Giusto orario
  6. Giusta registrazione
  • Adottare  la scheda unica di terapia

  • Evitare l’utilizzo di sigle, acronimi e abbreviazioni

  • Non disturbare l’infermiere durante la fase di preparazione e somministrazione del farmaco

  • Prevedere un double check almeno prima della somministrazione di farmaci ad alto livello di attenzione

  • All’atto della dimissione fornire al paziente informazioni scritte e dettagliate

  • Diffondere nei reparti le liste dei farmaci LASA

  • Sviluppare un sistema interno di segnalazione degli eventi avversi (anche i “near misses”)

 
 

Valeria Tromba, Associate Editor MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma.  1) Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatiens. JAMA 2001; 285.2114-20. 2) Ministero della salute “Progetto farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti”