RUOLO dell'ECOGRAFIA D'URGENZA nell'APPROCCIO alla COLICA RENALE. Andrea Vercelli, MD - Editorial Board MedEmIt - PS di Piacenza

 
Dal 1996, quando Smith et al hanno dimostrato che la TC spirale senza mezzo di contrasto ha una elevata accuratezza nell'identificare i calcoli renali, con una sensibilità del 97% e una specificità del 96%, questo test è diventato negli USA l'esame di scelta, in emergenza, per indagare i dolori al fianco.  Oltre all'accuratezza dell'esame, l'altro motivo per cui la TC viene usata estensivamente è la possibilità di formulare diagnosi alternative.
 
Alcuni Autori in anni recenti hanno iniziato a mettere in discussione questa pratica per il rischio cumulativo di radiazioni e quindi di cancro. I pazienti con colica renale sarebbero tra quelli più a rischio perchè vanno incontro a frequenti riacutizzazioni per cui vengono sottoposti a ripetuti test di imaging. Inoltre è stato dimostrato che l'incremento della richiesta di TC non ha determinato una modifica significativa del trattamento dei pazienti. 
 
Dalziel e Noble hanno fatto una revisione della letteratura sulle potenzialità dell'ecografia eseguita dal medico d'urgenza direttamente al letto del paziente (bedside ultrasound, BUS) nell'approccio al dolore al fianco. L'ecografia è a basso costo, innocua e ripetibile. Se eseguita dal medico d'urgenza, funge da completamento alla visita del paziente. La forza dell'ecografia nell'approccio al dolore al fianco sta nella capacità di evidenziare la presenza di idronefrosi (Figura 1). 
 
 
 
Figura 1: a) rene normale; b) idronefrosi lieve: la pelvi renale è riempita da urina anecogena; c) idronefrosi moderata: i calici sono aperti nella pelvi renale; d) idronefrosi severa: i calici sono dilatati; la midollare è compressa, mentre la corticolare è conservata


 
Con un'alta probabilità pretest di colica renale, il riscontro di idronefrosi conferma la diagnosi di calcolosi ureterale, pur non visualizzando il calcolo. Se la probabilità di colica renale è più bassa o altre diagnosi appaiono possibili, l'assenza di idronefrosi deve indirizzare alla ricerca di altre cause del dolore.  L'accuratezza della BUS, eseguita da medici d'urgenza addestrati, nel riconoscere l'idronefrosi è sovrapponibile a quella di ecografisti esperti, con una sensibilità variabile tra il 72 e il 97% e una specificità tra il 73 e l'83%. Un ulteriore incremento della sensibilità è raggiungibile somministrando un bolo di 500 cc di fluidi prima di eseguire l'esame: questo può rendere maggiormente evidente l'idronefrosi, che altrimenti potrebbe non essere visibile dato che  il paziente con colica renale può essere disidratato. 
 
La possibilità di vedere il calcolo e confermare la diagnosi di ostruzione ureterale è limitata dalla sede e dalla dimensione del calcolo stesso. Possono essere visualizzati solo quelli prossimali alla giunzione uretero-pelvica o distali alla giunzione uretero-vescicale, che rappresentano circa il 64% dei calcoli. Tra questi la sensibilità dell'ecografia è del 16% per diametri < 7 mm e del 75% per diametri ≥ 7 mm. 
 
Dato che la nefrolitiasi è di solito una malattia benigna autolimitantesi, oltre alle possibilità diagnostiche, l'altro aspetto da considerare è la capacità dell'ecografia di stratificare il rischio dei pazienti con colica renale, cioè di individuare quelli che richiederanno un intervento disostruttivo.  Il dolore persistente, un grado severo di ostruzione e una sovrainfezione sono indicazioni all'intervento perchè indicano che probabilmente il calcolo non è in grado di passare spontaneamente. In genere calcoli di diametro < 5 mm passano, quelli con diametro di 5-9 mm probabilmente passeranno, quelli di diametro > 9 mm richiederanno un intervento. 
 
Gortz et al hanno concluso che l'odds di avere un calcolo di <5 mm in pazienti con lieve idronefrosi è 6,8:1, mentre nei pazienti con idronefrosi moderata/severa è 1,8:1. Questo significa che, in pazienti con idronefrosi lieve, devo eseguire 8 TC per trovare 1 paziente con un calcolo di ≥ 5 mm in cui il trattamento potrebbe cambiare dopo l'esito del test. In caso di idronefrosi moderata/severa il numero di TC da eseguire sarebbe 3. Quindi i pazienti con idronefrosi lieve all'ecografia e in cui la diagnosi di nefrolitiasi è la più probabile, sarebbero candidati ad un trattamento conservativo senza ulteriori indagini. Questi risultati necessitano però di essere validati prospetticamente. 
 
Kartal et al hanno validato un algoritmo fondato su questi concetti (figura 2), seguendo il quale hanno dimesso con un follow up urologico fino al 50% dei pazienti con colica renale, senza eseguire ulteriori esami di imaging dopo l'ecografia. Non hanno registrato eventi avversi significativi a 2 mesi di follow up.
 
 
Figura 2: IVP = intravenous pyelography; KUB = kidney-ureter-bladder x-ray film
 
 
Nell'algoritmo compare anche l'rx addome (KUB) in bianco, il cui ruolo è controverso: resta il fatto che circa il 90% dei calcoli sono radiopachi, essendo costituiti di ossalato di calcio, fosfato di calcio o struvite. 
 
L'ultima questione è la possibilità di giungere grazie alla TC a diagnosi alternative alla colica renale in pazienti con dolore al fianco. L'unica emergenza è l'aneurisma dell'aorta addominale in rottura. Altre urgenze, anche di pertinenza chirurgica, possono essere patologie ureterali, diverticolite, appendicite, torsione ovarica. In realtà la percentuale di pazienti con sospetta colica renale che, dopo l'esecuzione della TC, hanno ricevuto una diagnosi alternativa va dal 7 al 14%. Alcune di queste erano incidentalomi: le neoplasie occulte rappresentano solo lo 0,2-0,8% delle diagnosi. Queste considerazioni, unite al fatto che in genere le diagnosi alternative presentano all'anamnesi o all'esame obiettivo altri sintomi o segni d'allarme, il medico d'urgenza che esegue una BUS dovrebbe essere rassicurato circa la possibilità di una mancata diagnosi che metta a breve il paziente in pericolo. 
 
Il prossimo obiettivo è quello di avere un maggior numero di dati per validare algoritmi di trattamento basati sull'uso della BUS da parte del medico d'urgenza. 
 

Andrea Vercelli, Editorial Board MedEmIt, Dirigente medico UO Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza, Ospedale "Guglielmo da Saliceto" di Piacenza.   Dalziel PJ, Noble VE. Bedside ultrasound and the assessment of renal colic: a review. Emerg Med J 2013;30:3–8