TRATTAMENTO dell’EPISTASSI. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

 
Nicoletta Artana, MD e Gemma C Morabito, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:
 

“FOCUS on: Treatment od Epistaxis”

 
Autori: Charles Gilman, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS June 2009”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.
 
(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)
 

 
 
 
L’epistassi è una delle più comuni emergenze otorinolaringoiatriche. Nel corso della vita, si stima che il 60% degli individui avrà un episodio, e di questi circa il 6% dovrà ricorrere a cure mediche per fermare il sanguinamento. L’epistassi ha una distribuzione bimodale per età, con la maggior parte dei casi che si verificano nei bambini di età compresa tra i 2 e i 10 anni e negli adulti tra i 50 e gli 80 anni. Alcuni gruppi ad alto rischio, come gli anziani, richiedono un rapido intervento per interrompere il sanguinamento e prevenire ulteriori complicazioni.1
 
 

Trattamento

 
Il trattamento dell’epistassi è andato incontro ad importanti cambiamenti negli ultimi anni. Sono ormai passati i tempi in cui veniva inserito un fastidioso tampone nasale, la cui rimozione alcuni giorni dopo era spesso seguita dalla ripresa del sanguinamento. Nuovi sistemi di  tamponamento e agenti emostatici ingegnosi sono stati creati per fornire diverse opzioni di trattamento efficaci e ben tollerate.2
 
Il trattamento di tutti i pazienti con epistassi inizia garantendo la pervietà delle vie aeree e la stabilità emodinamica. Il 90% delle epistassi è anteriore e può essere controllato comprimendo tra due dita la parte anteriore del naso.
 
 
In attesa della valutazione medica, l’infermiere di triage può posizionare uno strumento per clampare costruito con 2 abbassalingua di legno tenuti insieme con 2.5 cm di cerotto e posizionati sul plesso di Kiesselbach (la porzione anteriore del setto nasale dove si trova la rete anastomotica dei vasi.)
 
 
La valutazione e il trattamento dell’epistassi sono velocizzati se nella sala visita sono facilmente disponibili tutti i materiali necessari (vedi “ Scatola accessori epistassi”). Una buona illuminazione (es. una lampada da testa) è essenziale e permette di avere entrambe le mani libere. Il primo passo per identificare l’origine del sanguinamento è pulire per bene il naso dal sangue, cosa che si ottiene chiedendo al paziente di soffiarsi il naso o aspirando il materiale. 
 
 
 
 
Spesso per arrestare l’emorragia basta l’applicazione topica di uno spray a base di Ossimetazolina. Molto utile per la vasocostrizione e l’analgesia è la cosiddetta “soluzione “LET” (lidocaina 4%, epinefrina 0.1% e tetracaina 0.4%) che può essere messa su un batuffolo di cotone o garza che poi si posiziona e si lascia nelle narici per circa 10-15 minuti. In alternativa si può usare lidocaina 4% spray. Alcuni medici usano la cocaina idrocloride topica, che è disponibile in soluzioni al 4% e al 10% e ha proprietà sia anestetiche che effetto vasocostrittore come singolo agente.
 
 
La cauterizzazione chimica con nitrato d’argento viene eseguita in presenza di lieve sanguinamento attivo o dopo che il sanguinamento è stato interrotto e sono stati identificati i vasi interessati. Per ridurre il rischio di perforazione, deve essere cauterizzare solo un lato del setto. Risultati eccellenti si ottengono quando si cauterizza iniziando dal tessuto circostante e, quindi, sulla fonte stessa. Il bastoncino di nitrato d’argento deve essere passato (ruotato) sull’area per 5-10 secondi fino a che non si forma un’escara grigiastra, facendo attenzione a non usarlo troppo a lungo o esercitare una eccessiva pressione. Il prodotto funziona meglio su una superficie relativamente esangue in quanto qualsiasi flusso ematico potrebbe portare via il nitrato d’argento prima che questo possa fare effetto.
 
Un’alternativa alla cauterizzazione è il NosebleedQR, una polvere da automedicazione di un polimero idrofilico e sali di potassio che una volta applicata forma rapidamente una crosta sulla lesione sanguinante. La polvere viene caricata su un tampone applicatore e applicata con fermezza sul sito interessato così da interagire direttamente sul sangue. A ciò si fa seguire compressione digitale del naso o l’applicazione di una pressione diretta per 15-20 secondi. Il costo è inferiore ai 10 dollari.
 
 
 

Tamponamento nasale

 
Il tamponamento nasale è il passaggio successivo in caso di sanguinamento persistente se la cauterizzazione non ha avuto successo o se non è stato possibile visualizzare la sede di sanguinamento sul setto. Dei dispositivi a palloncino disponibili in commercio sono semplici e rapidi da usare,  e piuttosto efficaci per i sanguinamenti anteriori.
 
 

Rapid Rhino

 
Il Rapid Rhino è composto da un palloncino gonfiabile rivestito da un composto di carbossimetilcellulosa idrocolloide che agisce come un aggregante piastrinico e forma anche un lubrificante quando viene a contatto con l’acqua.
 
 
Dopo averlo imbevuto di acqua sterile tenendolo a mollo per 30 secondi in una bacinella, il dispositivo viene inserito lungo il pavimento del setto e parallelo al palato duro fino a quando l’anello di tessuto si trovi bene all’interno della narice. Con una siringa da 20ml si gonfia il dispositivo con aria fino a quando il palloncino pilota diviene rotondo e offre una certa resistenza allo schiacciamento, in modo analogo al posizionamento di un tubo endotracheale. Sono disponibili misure diverse: 4.5 cm per bambini; 5.5 cm per l’epistassi anteriore e 7.5 cm per i sanguinamenti posteriori.
 
 
I vantaggi del Rapid Rhino rispetto ai prodotti tradizionali in schiuma compressa comprendono la facilità di inserimento, il comfort del paziente e lo scarso  sanguinamento alla rimozione.3 E’ riportato che il tamponamento nasale arresta il sanguinamento nel 60-80% dei casi refrattari alla digitopressione e ai vasocostrittori. Il tampone viene lasciato in sede per 72 ore. Alla visita di controllo il naso viene nuovamente ispezionato, preferibilmente da un otorinolaringoiatra, al fine di escludere qualunque patologia organica che possa aver causato il sanguinamento.
 
 

Composti emostatici

 
 
Una serie di composti emostatici che non richiedono la rimozione sono utili nei pazienti con o senza coagulopatie. La cellulosa rigenerata ossidata (Surgicel o Oxycel) e la schiuma di gelatina assorbibile (Gelfoam) aumentano la formazione del coagulo promuovendo l’aggregazione piastrinica; possono conformarsi alle superfici irregolari e forniscono un certo grado di tamponamento. Il prodotto deve essere messo a diretto contatto del sito sanguinante.
 
FloSeal è un emostatico sigillante biodegradabile costituto da granuli di gelatina a legami crociati e una trombina topica di derivazione umana che viene applicato come un gel ad elevata viscosità. Uno dei vantaggi del FloSeal è che non richiede l’attivazione piastrinica, consentendone così la piena funzionalità anche nei pazienti scoagulati. Il prodotto viene commercializzato in 3 componenti separate che richiedono diversi minuti per essere miscelate. Uno speciale applicatore viene utilizzato per applicare liberamente la soluzione sulla superficie sanguinante. Utilizzando un forcipe applicare un pezzo di garza inumidita sulla matrice del FloSeal per 1-2 minuti così da assicurarsi che il materiale resti in contatto con il tessuto sanguinante. In caso di sanguinamento persistente, la punta dell’applicatore sarà inserita attraverso il centro della matrice così da depositare materiale fresco il più vicino possibile alla superficie tissutale.
 
Uno studio condotto su 70 pazienti ha dimostrato che il FloSeal è in grado di arrestare il 97% delle epistassi nell’arco di 2 minuti.4  È sicuro e meglio tollerato del tamponamento, ed evita di far tornare il paziente a visita in quanto comincia a disaggregarsi in 3-5 giorni. Il costo è di 1079.40$ per una confezione da 6 pacchi o 180$ per uso.
 
Il Thrombin-JMI Epistaxis Kit è una trombina topica di derivazione bovina introdotta in commercio nel 2008. Richiede la miscelazione della polvere di trombina con un diluente salino prima dell’uso. Successivamente viene aspirata in una siringa da 5ml cui viene applicato uno speciale strumento che ne consente l’applicazione nasale. L’estremità arrotondata viene introdotta nella narice e la soluzione spruzzata in forma di fine vaporizzazione attraverso la mucosa nasale. Inizialmente deve esserne utilizzata circa la metà (2.5ml), riservando l’uso della quantità rimanente dopo 3-5 minuti se il sanguinamento persiste. Non ci sono articoli pubblicati in merito a questo prodotto. Il costo è di 60$ per kit.
 
 

Foley

 

 
Il tamponamento anteriore è spesso inadeguato per controllare un sanguinamento nella cavità posteriore. Questi sanguinamenti possono essere difficili da trattare e richiedono o l’inserzione di un palloncino o un tamponamento posteriore. Il tamponamento posteriore più utilizzato è un catetere di Foley (12 o 14 French) che viene lubrificato e fatto progredire sino a quando la punta e tutto il palloncino sono completamente nel rinofaringe. Il palloncino è riempito con soluzione salina sterile (normalmente 5-10cc) così da poter essere tirato comodamente in avanti contro la coana nasale posteriore. Il catetere di Foley viene quindi fissato apponendo un clamp “a c” o per cordone ombelicale sul catetere stesso a livello dell’ala nasale interponendo un’imbottitura per prevenire i decubito da pressione.
 
 

Epistat o Storz T3100

 
 
Un tamponamento posteriore alternativo, il catetere nasale Epistat o Storz T3100, ha palloncini anteriore e posteriore separati. Questo presidio viene inserito fino a quando il palloncino posteriore entra nella cavità nasale posteriore; viene quindi gonfiato con 5-10 ml di soluzione salina e quindi delicatamente tirato in avanti fino a quando si incastra. A questo punto il palloncino anteriore viene riempito con 15-30ml di salina. L’Epistat II ha un un palloncino posteriore e un tampone nasale Merocel anteriore. Anche se veloce e facile da posizionare, il tamponamento a palloncino può non essere sempre efficace in quanto tende a collocarsi nelle aree di minor resistenza. Il tamponamento, inoltre, esercita un’importante pressione sul setto e può risultare piuttosto doloroso.
 
 

E dopo il tamponamento?

 
L’associazione tra ipertensione arteriosa ed epistassi è complessa. L’ipertensione non causa epistassi ma può prolungarla. La terapia è incentrata sul controllo dell’emorragia piuttosto che sulla riduzione dei valori pressori. L’analgesia e una blanda sedazione sono da preferirsi alla terapia anti-ipertensiva.
 
Nei i pazienti con emorragie severe o ricorrenti, o con condizioni mediche sottostanti, dovrebbe essere eseguito un emocromo completo, così come prove crociate. In pazienti selezionati, come quelli che assumono warfarin o con disfunzione epatica o renale, è raccomandato anche il profilo coagulativo.
 
A prescindere dalla scelta del trattamento, il paziente dovrebbe essere tenuto in osservazione per almeno un’ora dopo il controllo dell’emorragia. E’ utile incoraggiare i pazienti a camminare o a svolgere quelle altre attività che dovrà riprendere una volta a casa.
 
 

Follow Up

 
Le istruzioni per il follow-up comprendono la sospensione dell’aspirina e dei FANS per alcuni giorni. Nei pazienti trattati con cauterizzazione, della vaselina o un analogo agente idratante dovrebbero essere applicato nel naso 3 volte al giorno per 7-10 giorni, in modo da favorire la cicatrizzazione della mucosa fragile e dei vasi superficiali. Ai pazienti con tamponamento nasale vanno prescritti degli analgesici per migliorarne la tollerabilità e programmata una visita di controllo ORL entro 3 giorni.
 
Il ruolo della profilassi antibiotica sistemica nei pazienti con tamponamento nasale non è ben definita con ampie discrepanze nella pratica clinica. Sebbene alcuni studi non dirimano la questione, essendo stati condotti principalmente in pazienti con tamponamenti post-chirurgici,  molte fonti raccomandano TMP/SMX, cefalessina o amoxi-clavulanato al fine di prevenire sinusiti e la toxic shock syndrome.
 
Tutti i pazienti che richiedano un tamponamento posteriore dovrebbero essere ricoverati per il rischio di ostruzione delle vie aeree e conseguenti ipossiemia e aritmie. Ossigeno supplementare deve essere somministrato una volta posizionato il tampone. I  pazienti che hanno avuto una perdita di sangue importante o che mostrano alterazione dei parametri vitali, quelli con patologie concomitanti di rilievo, comprese le coagulopatie, dovrebbero essere ospedalizzati.
 
Infine, quelli con epistassi refrattarie nonostante le precedenti misure saranno ricoverati per la legatura dei vasi o l’embolizzazione arteriosa selettiva.
 
Negli ultimi anni c’è stata una significativa espansione del numero delle opzioni disponibili per il trattamento dell’epistassi. Strategie tradizionali come i tamponamenti nasali sono state integrate dalla moderna tecnologia degli agenti emostatici, con conseguente riduzione del disagio per il paziente, miglioramento dell’efficacia, riduzione delle complicazioni e della necessità di consulenza ORL urgente.
 
 

Fonti bibliografiche

 
1. Viehweg T, Rogerson J, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:511-8. 
2. Gifford T, Orlandi R. Epistaxis. Otolaryngol Clin N Am. 2008; 41:525-36.
3. Singer AJ, Blanda M, Cronin K. Comparison of nasal tampons for the treatment of epistaxis in the emergency department: a randomized controlled trial. Annals of Emergency Medicine. 2005;45(2):134-9. 
4. Mathiasen R, Cruz R. Prospective, randomized controlled clinical trial of a novel matrix hemostatic sealant in patients with acute anterior epistaxis. Laryngoscope. 2005;115:899-902. 
 

 

Autori

 
Dr. Gilman is an assistant professor in the division of emergency medicine at Medical University of South Carolina, Charleston. Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steubenville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine. 
 

Disclosures

 
In accordo con gli standard del “Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME) e la linea di condotta dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), gli autori e gli editori hanno l’obbligo di rivelare ai lettori l’esistenza di interessi economici significativi in  prodotti commerciali (o relazioni con le rispettive ditte produttrici) citati nei documenti. 
 
Il dott. Traill, il dott. Barton e il  dott. Solomon dichiarano che non hanno alcuna relazione significativa o interesse finanziario con nessuna delle compagnie commerciali che riguardano questa attività educative. 
 
"Focus On: Acute Chest Syndrome – The Critical Cough" è stato ideato e realizzato in accord con le  “Essential Areas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME).
 
L’ACEP è accreditata dall’ ACCME per fornire CME ai medici. L’ACEP designa questa attività educativa per un Massimo di un credito di Categoria 1 nei riguardi dell’AMA Physician's Recognition Award.  
 
 

Disclaimer

 
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