Diversi anni fa sulla Rivista Decidere in Medicina con la quale collaboro ormai da decenni(https://www.cgems.it/it/content/11-decidere-in-medicina) pubblicai un articolo scritto a due mani con Sergei Motov (medico d’emergenza americano e ricercatore da sempre impegnato nel tema dell’analgesia) per parlare di Effetto tetto e somministrazione di dosi sovraterapeutiche di uno degli analgesici più di moda e prescritto off-label dalla maggior parte di noi.
Come MedEmIt cercai di dare una mano anche io producendo un video che spingesse a diffondere la conoscenza del problema e spingesse i medici a modificare il loro comportamento (GUARDALO QUI https://youtu.be/mBgApdALzdU?si=2hUbTaeRFLihANha)
Dopo tanto tempo l’argomento rimane attuale, e le nuove generazioni non hanno ancora recepito la necessità di attenersi alle specifiche indicazioni del farmaco (poche) e alle regolamentazioni presenti per la sua prescrizione (visto il profilo di rischio decisamente più elevato degli altri FANS) ma soprattutto usare la dose giusta!
Ma partiamo dal vecchio articolo …
Attenzione. Sei avvisato. Alcuni dei dati e l’evidenza che stiamo per riportare in questo articolo potrebbero provocare alcuni effetti collaterali in te: 1) Disturbarti; 2) Provocarti; 3) Farti infuriare. Sei sicuro di volere andare avanti? No? Eppure dovresti. L’argomento, infatti, è estremamente importante. Parleremo del ketorolac, un farmaco che sta diventando (o è già diventato) l’anti-infiammatorio non steroideo (FANS) più usato in emergenza e anche, purtroppo, quello più spesso prescritto in maniera inappropriata. Cosa esattamente sia successo nessuno lo sa. All’arrivo di questo farmaco nelle sale dei Dipartimenti d’Emergenza è seguita una vera e propria “ketorolac mania”, e una letterale esplosione del suo impiego e conseguente quasi scomparsa di altre molecole della stessa classe tradizionalmente prescritte. Eppure non sarebbe dovuto succedere. E i motivi sono diversi. Il ketorolac non è un’arma da usare con leggerezza e soprattutto è il FANS più pericoloso di quelli di cui disponiamo. Davvero?! Si. Ma ci sono anche altre cose che dovrebbero farci riflettere.
Il ketorolac, ad esempio, è l’unico analgesico per il quale è prevista una dose parenterale molto più alta di quella orale. In Italia abbiamo solo le fiale da 10 mg e 30 mg, ma pensate che negli Stati Uniti e in altri Paesi i medici d’urgenza hanno a disposizione formulazioni da 15 mg, 30 mg e perfino 60 mg. Ora, ci hanno messo nel cassetto queste posologie, ma siamo sicuri di doverle usare? Se andiamo a guardare la letteratura scopriamo che non esistono trials prospettici che confrontano le diverse dosi analgesiche tra loro. E non solo. Siamo sicuri che il ketorolac per via parenterale sia meglio di altre formulazioni orali? Se ne diamo di più, otteniamo di più? Teniamo conto del concetto di ”effetto tetto” per questo principio attivo? Una singola dose di ketorolac “sopra-analgesica”, provoca degli effetti collaterali di rilievo? Come al solito andiamo per ordine.
Il ketorolac trometamina è un FANS ampiamente usato in emergenza per il dolore moderato-severo.
Abbiamo a disposizione diverse formulazioni, non dà tolleranza, dipendenza, depressione respiratoria, ritenzione urinaria, né sedazione (anche se conferisce un certo “opioid sparing effect”), ma è associato ad importanti effetti collaterali tra cui la nefrite interstiziale, l’insufficienza renale, le reazioni da ipersensibilità, e con l’emorragia gastrointestinale.
Cosi, se da una parte predomina l’idea di un farmaco efficace e “comodo”, dimentichiamo alcune limitazioni nel suo impiego:
1) Effetto Tetto Analgesico: dosi superiori a 10 mg aumentano gli effetti collaterali senza dare alcun guadagno in termini di efficacia
2) Effetti collaterali severi, soprattutto gastrointestinali
Se parlando di tossicità (soprattutto gastrointestinale) è importante ricordarsi che il ketorolac è il peggior FANS che abbiamo sul mercato, nel momento della prescrizione dovremmo porci una importante domanda sul dosaggio che andiamo ad impiegare senza ordinare la “fiala di ketorolac” che abbiamo nell’armadietto dei farmaci.
Effetto TETTO
Il concetto del “effetto tetto” è un fenomeno ben noto in farmacologia. Il termine si riferisce al fatto che per alcuni farmaci esiste una dose massima al di sopra della quale non è possibile incrementare la potenza terapeutica. In altre parole, un eventuale aumento della quantità di principio attivo somministrato non porta alcun effetto “analgesico” addizionale e anzi … contribuisce a sviluppare gli effetti collaterali.
Il ketorolac non è l’unico FANS a sottostare a questa regola, ma la ricerca si è concentrata (soprattutto nel setting dell’emergenza) su questa molecola proprio per il particolare profilo di rischio che ha e per la “fama” di cui gode.
Sono tantissimi gli Studi che sostengono l’errore di superare la dose analgesica “tetto” del ketorolac per il trattamento delle condizioni dolorosa acute in Emergenza.
La letteratura ne è piena e potete andare a vedere voi stessi con facilità e concluderete che …
non c’è evidenza a favore di una somministrazione di ketorolac in dosi superiori ai 10 mg
Ma non solo! La pratica di prescrivere dosi sovra- analgesiche ha un significativo effetto pro-emorragico, anche dopo una singola somministrazione di ketorolac per via parenterale.
AIFA
L’Agenzia Italiana del Farmaco rende disponibili nuove e importanti informazioni sulle raccomandazioni d’uso da seguire nella prescrizione di medicinali a base di ketorolac trometamina per uso sistemico, a seguito dei risultati delle analisi effettuate sui dati di prescrizione e di segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse registrate nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza.
I risultati di queste analisi hanno evidenziato, infatti, un elevato utilizzo di ketorolac trometamina per una durata di terapia superiore a quanto indicato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto o, ancora più frequentemente, per indicazioni terapeutiche non autorizzate. Inoltre, sono stati segnalati numerosi casi di sanguinamenti gastrointestinali.
La forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo o del dolore da coliche renali e quale complemento ad un analgesico oppiaceo nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso; la forma orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (massimo cinque giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato
L’uso del ketorolac trometamina non è indicato per il trattamento di altri tipi di dolore (quali ad esempio lombosciatalgia, artrosi, cefalea, colica biliare, pulpite ed altre affezioni dolorose odontoiatriche, etc)
Nonostante ciò, negli ultimi documenti dell’Agenzia Italiana del Farmaco il ketorolac risulta tra i farmaci per il quali è in aumento la prescrizione.
Meditiamo un pò tutti
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