La Sincope è motivo frequente di accesso in Pronto Soccorso, e nel 50% dei casi dopo la valutazione nel Dipartimento d’Emergenza non si riesce a identificare una causa e si parla quindi di Sincope ad Eziologia Indeterminata. Anche se la maggior parte dei casi sono benigni, alcuni sono sostenuti da aritmie cardiache potenzialmente letali.
Le tre cause principali di Sincope sono
1- Neurocardiogena
2- Ipotensione ortostatica
3- Sincope Cardiaca
Sebbene la forma vaso-vagale e postulare siano solitamente di natura benigna, in circa il 7% dei pazienti viene riscontrata una patologia clinicamente rilevante entro un mese dall’accesso in Pronto Soccorso. Nelle Sincopi cardiache il sintomo si inscrive in un quadro in cui esiste una cardiopatia strutturale o si sviluppano aritmie. La sfida per il medico d’urgenza è, quindi, quella di distinguere le sincopi benigne da quelle causate da patologie cardiache potenzialmente gravi e aritmie, e questo non sempre è facile perchè molti disturbi elettrici sono intermittenti e possono essere assenti al momento della valutazione in Ospedale.
La Sincope Aritmica
L’identificazione di una causa aritmica alla base dell’episodio sincopale richiede una correlazione tra il sintomo e il riscontro elettrocardiografico di una anomalia in grado di determinarlo. L’Evidenza suggerisce che l’identificazione di una aritmia è più probabile se la monitorizzazione cardiaca comincia precocemente, idealmente già in PS.
Ma dopo?
A causa della limitata disponibilità e scarsa resa del monitoraggio standard, solitamente si sceglie la soluzione di ricoverare molti di questi pazienti per osservazione e monitoraggio in telemetria per un periodo prolungato. Questo comporta aumento dei costi, e nonostante questo quasi la metà dei pazienti verrà dimessa senza una diagnosi definitiva.
Una ricorrenza di sincope si verifica entro l’anno in circa il 50% dei pazienti, con ulteriori carichi in termini di spesa sanitaria e impegno di risorse. Se però, identifichiamo l’aritmia cardiaca, la probabilità di recidiva entro l’anno scende al 10%, ed è per questo che è importante la Diagnosi precoce.
In considerazione dei limiti del monitoraggio ECG di routine, sono stati sviluppati dispositivi ambulatoriali in grado di registrare l’ECG durante la normale vita quotidiana per un massimo di 14 giorni (disponibili anche in Italia di vari brand, come il Monitor paziente patch BodyGuardian™ MINI PLUS).
A QUALE DOMANDA CLINICA HA CERCATO DI RISPONDERE IL TRIAL?
Nei pazienti con Sincope Indeterminata, l’impiego di una monitorizzazione per due settimane fornisce outcomes migliori?
Lo studio ASPIRED (Accelerated Syncope Protocol in Randomised Emergency Department patients) condotto in UK, si è proposto di verificare se l’avvio di un monitoraggio cardiaco di 14 giorni già al momento del primo accesso al Pronto Soccorso, in pazienti adulti con sincope rimasta inspiegata dopo la valutazione iniziale in DEA o in Reparto di Medicina d’urgenza, fosse in grado di ridurre il numero di episodi di sincope riferiti dai pazienti a un anno di distanza rispetto alle cure standard.
Lo Studio ha inoltre inteso determinare l’effetto di tale monitoraggio precoce sulla diagnosi di aritmie cardiache clinicamente rilevanti, sui ricoveri ospedalieri e sulla mortalità.
I risultati di questo Trial (RCT multicentrico) sono stati pubblicati pochi mesi fa sul New England Journal of Medicine
Disegno
I Soggetti arruolati (ovviamente con Sincope che dopo una valutazione iniziale rimaneva “indeterminata”) venivano assegnati in maniera random alla applicazione di un dispositivo di monitoraggio ambulatoriale per 14 giorni
Primary Outcome
Numero di Episodi di Sincope a 1 anni riportati dai pazienti.
CONCLUSIONI
Nello Studio ASPIRED, l’avvio di un monitoraggio cardiaco ambulatoriale di 14 giorni, in occasione della prima visita in Pronto Soccorso di pazienti con Sincope di origine ignota (cosi diagnosticata dopo la valutazione in emergenza), NON HA comportato una riduzione significativa degli episodi di sincope ricorrente entro l’anno riferiti dai pazienti rispetto alla pratica clinica standard (27,9% vs 28,6%).
La PICO Question degli autori (se un monitoraggio precoce avrebbe ridotto le recidive di sincope, grazie a un miglioramento dell’identificazione delle aritmie con un monitoraggio prolungato) ha avuto una risposta negativa: i risultati dicono che il monitoraggio ECG precoce non riduce la recidiva di sincope.
Number needed-to-treat per identificare con il monitor UNA aritmia sintomatica aggiuntiva è pari a 30.
QUINDI E’ INUTILE?
In linea con la letteratura, la maggiore identificazione di aritmie clinicamente rilevanti si è tradotta in un numero superiore di interventi terapeutici. Circa un partecipante su cinque tra quelli sottoposti a monitoraggio ha presentato un’aritmia clinicamente rilevante, con un “numero necessario da monitorare” (number needed to monitor) pari a circa 7.
È emerso, quindi, un miglioramento nell’individuazione di aritmie cardiache clinicamente significative (22% vs 9%) con diagnosi più precoce (mediana 22 giorni vs 55). Inoltre, il monitoraggio 14-days ha condotto a un incremento degli interventi terapeutici come impianto di PMK (6.8% vs 4,6%), terapia antiaritmica (10,8% vs 2,%).
Il monitoraggio era associato a una riduzione del 50% della mortalità per tutte le cause a 12 mesi (1.5% vs 2.)%).
CONCLUSIONI DEGLI AUTORI
Il nostro studio presenta delle limitazioni … tuttavia, la coerenza tra le analisi di sensibilità supporta la robustezza e suggerisce che i dati mancanti difficilmente abbiano influenzato in modo sostanziale i risultati.
COSA MI PORTO A CASA?
Lo Studio, lo abbiamo capito tutti, non è conclusivo, ma i suoi dati suggeriscono che un monitoraggio precoce dovrebbe essere preso in considerazione come parte della routine nella Gestioni di pazienti con sincope di natura indeterminata nei Dipartimenti di emergenza.
Lo ha affermato anche l’European Society of Cardiology poco dopo la pubblicazione del Trial sul NEJM.
Anche se il monitoraggio ECG immediato non riduce la ricorrenza di sincope, è capace di identificare precocemente disordini del ritmo cardiaco di rilievo, permettere ai pazienti di ricevere il trattamento più precocemente, ridurre l’ansia e l’incertezza diagnostica, e prevenire potenzialmente Morti evitabili
Di fatto la monitorizzazione ECG precoce in DEA ha il potenziale di trasformare la qualità della gestione di migliaia di pazienti di PS con Sincope indeterminata.
REFERENCES
Immediate Ambulatory Electrocardiographic Monitoring in Syncope. NEJM 2026, August
ESC Congress 2026, Munich