Un tempo non si avevano dubbi: Il paziente con arresto cardiaco in Fibrillazione Ventricolare o Tachicardia ventricolare senza polso (TVp) si trattava con DC Shock e Lidocaina.
Le fiale erano sempre disponibili, pronte all’uso, di facile assemblaggio e rapida somministrazione, e gli effetti collaterali veramente scarsi se non quando si aumentavano le dosi.
Ma poi … che è successo?
Per chi come me lavora da qualche anno, si è assistito ad uno switch tra lidocaina e amiodarone. Le Linee guida lo dicevano, e noi ovviamente lo abbiamo applicato.
Ma alle volte ci dimentichiamo che non sempre le Linee Guida sono perfette.
Eh, si! E’ proprio così, dobbiamo riconoscerlo. E chi si scandalizza nel leggere questa frase, si ricordi che queste “perfette” Linee Guida vengono riviste ogni 4 anni (nella migliore delle ipotesi) ammettendo così implicitamente che “c’è o ci può essere qualcosa di sbagliato”
A Maggio 2025 sulla rivista Annals of Emergency Medicine è stato pubblicato un interessante articolo su questo argomento. Si tratta di una Rubrica chiamata Clinical Controversies in cui viene data l’opportunità ad autori con visioni contrapposte, di rivedere e commentare un argomento di rilievo per la Medicina d’Urgenza.
Ho deciso di riportare la disamina di Lance Ray (PharmD, BCEMP, Department of Pharmacy, Denver Health Medical Center Denver, CO; and Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine, Aurora CO) e Laura E. Celmins (PharmD, BCEMP, Department of Pharmacy UChicago Medicine Chicago, IL)
Perchè solo il loro punto di vista? Perchè stante le attuali indicazioni dell’ACLS che tutti conosciamo, ho pensato fosse interessante sentire la campana “controcorrente” e le sue ragioni, rimandando alla lettura dell’intero articolo chi volesse sentire anche l’altra campana
OVERVIEW
La somministrazione di antiaritmici è raccomandata nella FV/TV senza polso dopo 3 tentativi di DC Shock. Secondo le Linee Guida dell’ACLS dell’American Heart Association sia la Lidocaina che l’Amiodarone sono opzioni di prima linea, eppure l’assenza di evidenze sulla sopravvivenza a lungo termine o sugli outcomes neurologicamente favorevoli, contribuisce a rendere meno efficaci le raccomandazioni per i due farmaci. E vediamoli
La Lidocaina è un antagonista dei canali del sodio di classe Ib efficace nelle aritmie ventricolari
L’Amiodarone è un agente di classe III con molteplici meccanismi di azione antiaritmica.
Per Lance Ray e Laura Celmins, l’uso della Lidocaina come agente di prima linea per l’arresto cardiaco con TV senza polso/FV sarebbe preferibile per diverse ragioni, tra le quali la facilità di somministrazione, la farmacocinetica favorevole, l’assenza di interazioni farmacologiche significative o di effetti avversi a breve termine, nonché gli ultimi dati di letteratura. Di seguito vi riporto in sintesi quello che scrivono
La lidocaina ha perso il suo primato qualche anno fa. Un tempo era il farmaco di scelta per la FV/TV pulseless, poi i sistemi extraospedalieri e gli educatori ACLS ne ridimensionarono l’uso a favore dell’amiodarone ma, esaminando l’intera letteratura, la logica alla base di questa preferenza resta poco chiara.
2016: Studio ROC-ALPS (Resuscitation Outcomes Consortium – Amiodarone, Lidocaine, or Placebo)
:> 3.000 pazienti con FV/TV senza polso, Setting extraospedaliero
Risultati: Nessuna differenza tra Lidocaina e Amiodarone per outcome primario (sopravvivenza alla dimissione ospedaliera).
Altri outcomes secondari, però, erano a favore di una superiorità della Lidocaina rispetto all’amiodarone.
2022: Wagner et al
> 14.000 pazienti con FV/TV senza polso, Setting Intraospedaliero
Risultati: il trattamento con lidocaina ha determinato un maggiore ritorno della circolazione spontanea, sopravvivenza alla dimissione, ed esito neurologico favorevole alla dimissione ospedaliera. Lo studio sebbene osservazionale, dava un segnale forte in linea con il ROC-APLS
In letteratura troviamo almeno 7 meta-analisi con conclusioni variabili a favore dei due farmaci sempre nella con FV/TV senza polso
2017 Khan et al
La lidocaina è l’agente più efficace per la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera
2018 Ali Mu
Nessuna differenza negli outcome, ma la lidocaina ha determinato un ritorno della circolazione spontanea significativamente maggiore rispetto all’amiodarone
COSA HA LIMITATO L’USO DELLA LIDOCAINA NELLA PRATICA CLINICA?
Altri studi, che spinsero al cambiamento nonostante alcuni e importanti limiti metodologici per rispondere al quesito. Quello cardine (Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002) condotto nel setting preoespedaliero, favorì l’uso dell’amiodarone che quindi entrò nelle LG ACLS. Analisi più recenti, però, su indicatori come la sopravvivenza a lungo termine, ne mettono oggi in discussione i risultati
PARLANDO DI FARMACOCINETICA
La Lidocaina ha un profilo farmacocinetico ideale per la TV/FV senza polso: si distribuisce rapidamente nel tessuto cardiaco entro pochi minuti dopo un bolo endovenoso, con un’emivita sierica di 1,5 ore dopo una singola dose (ricordiamoci che l’obiettivo della somministrazione è la cardioversione immediata seguita dal trattamento delle cause sottostanti)
Al contrario, l’Amiodarone ha un’azione antiaritmica ritardata, con un tempo medio di cardioversione di 8 ore rispetto a 1-4 ore di molti altri antiaritmici, inclusa la lidocaina.
L’amiodarone è lipofilo e ha un’emivita di oltre 24 ore dopo una singola dose EV e mesi dopo la terapia di mantenimento.
La Lidocaina non ha interazioni farmacologiche significative, mentre l’amiodarone è un forte inibitore del CYP450 3A4, un enzima responsabile di un vasto numero di vie metaboliche epatiche dei farmaci. Questo suggerisce che molte potenziali interazioni farmacologiche potrebbero passare inosservate durante i ricoveri ospedalieri successivi all’arresto cardiaco FV/TVp nei pazienti trattati con amiodarone. Sfortunatamente, i dati su questo argomento sono limitati.
L’ampia distribuzione tissutale dell’amiodarone può influire negativamente su quasi tutti gli organi principali, con effetti collaterali precoci che si manifestano anche dopo brevi cicli a causa della sua lunga emivita.
CONCLUDENDO
Il profilo farmacologico dell’amiodarone ricorda quello di farmaci meno utilizzati come digossina, fenitoina e warfarin, mentre la lidocaina non presenta effetti avversi significativi alle dosi utilizzate per la FV/TVP
SOMMINISTRAZIONE
LIDOCAINA: La dose iniziale per FV/TVp è 1,5 mg/kg, che si arrotonda comodamente a 100 mg per la maggior parte dei pazienti. Esistono fiale già pronte all’uso e questo facilita la rapidità dell’assemblaggio e somministrazione, riducendo al minimo rischio di errori. Le fiale di Lidocaina peraltro non hanno eccipienti e sonno prive di conservanti
AMIODARONE: La dose iniziale di richiede spesso di assemblare più flaconcini. Tutte le preparazioni che si usano contengono tra gli eccipienti il polisorbato-80, un diluente associato a ipotensione e inotropismo negativo. Lo studio ROC-ALPS impiegava delle fiale di amiodarone che non avevano questo eccipiente … eh va bene … ma nella realtà universale questo tipo di formulazione al momento non è disponibile per chi lavora sul campo,.
COSTI
Amiodarone e Lidocaina costano uguale
CONCLUSIONI
Metto il punto interrogativo perchè non è detto che ci siano e siano chiare, ma questo articolo invita alla riflessione.
La Lidocaina, sebbene il trend sia diverso, dovrebbe essere l’agente preferibile rispetto all’amiodarone per la TV senza polso/FV: le evidenze sono più favorevoli, la farmacocinetica è più adatta alla condizione che andiamo a trattare, le interazioni farmacologiche sono minori, e la forma farmaceutica è più conveniente.
Choosing Amiodarone or Lidocaine as First-Line Pharmacologic Agent for Pulseless Ventricular Tachycardia. Ann EM May 2025
