Se non tremi quando vedi un paziente con emottisi, fatti una domanda: basta veramente pochissimo sangue per riempire l’albero bronchiale e bloccare totalmente gli scambi respiratori. Quindi è una di quelle condizioni in cui avere le idee chiare, sapere come muoversi e conoscere gli strumenti di cui disponiamo e che dobbiamo eventualmente mettere in atto … è fondamentale.
Dopo questa affermazione rassicurante facciamo il punto sulle opzioni di cui disponiamo (soprattutto ognuno nel proprio Pronto Soccorso) per la gestione di questa condizione quando ci si presenta.
DEFINIZIONE: Espettorazione di sangue dall’apparato respiratorio al di sotto del livello della laringe. È una condizione potenzialmente letale che può portare rapidamente a compromissione delle vie aeree e Shock emorragico
STRUMENTI DI GESTIONE
Broncoscopia
Embolizzazione dell’arteria bronchiale
Chirurgia
Tutto perfetto se non fosse che non sempre ci sono in tutti i presidi ospedalieri e richiedono tempo per essere messe in atto. E nel frattempo che facciamo? A seconda della severità nel frattempo non possiamo stare a guardare
IL SACRO GRAAL
Negli ultimi anni l’acido tranexamico (TXA) viene chiamato in causa in sempre più condizioni dove il sanguinamento è il punto centrale e fra testi, ovviamente, anche nell’emottisi
Nel 2020 una Review sistematica riportava l’efficacia del TXA (sia endovena che nebulizzato) nel ridurre il volume di sanguinamento, la necessita di interventi invasivi, e del tempo di ricovero in ospedale quando impiegato nella Emottisi. Successivamente sempre maggiore evidenza si è accumulata sull’impiego del TXA nell’emottisi.
Nel 2023, dei ricercatori in India per la prima volta studiano l’efficacia del TXA tramite le diverse vie di somministrazione con il primo RCT che confronta il TXA endovena con la somministrazione con nebulizzatore in pazienti con emottisi.
POPOLAZIONE STUDIATA: soggetti adulti di pronto soccorso con Emottisi attiva
TERAPIE A CONFRONTO: TXA 500 mg nebulizzato x 3 vs TXA 500 mg x 3 EV
OUTCOME PRIMARIO: cessazione del sanguinamento a 30 minuti
RISULTATI
Outcome primario TXA NEBULIZZATO 72,7% vs ENDOVENA 50,9%
Necessita di embolizzazione arteria bronchiale: TXA NEBULIZZATO 25,5% vs ENDOVENA 47,7%
Dimissione dal PS: TXA NEBULIZZATO 67,9% vs ENDOVENA 39%
RIFLESSIONI
Lo studio voleva chiaramente rispondere alla domanda clinica su come Il TXA nebulizzato riducesse l’emottisi in pazienti di Pronto Soccorso rispetto alla somministrazione EV, ma esistono chiaramente delle limitazioni visto che si tratta di uno studio monometrico condotto in India e che circa il 76% dei soggetti studiati aveva la TBC, mentre nel nostro occidente le cause più comuni di emottisi sono le neoplasie bronchiali, la bronchite acuta e le bronchiectasie
Lo Studio presentava delle limitazioni metodologiche ed dosaggi e modalità di somministrazione del farmaco sono diversi da quelli usati in occidente (500 mg x 3 vs 1 grammo in 10 minuti)
La somministrazione endovena di 1 grammo di TXA in 10 minuti, infatti, consente di raggiungere la soglia anti-fibrinolitica ancora prima che l’infusione sia terminata, l’attività quindi rimane al di sopra di tale soglia per circa 3 ore dopo di che l’efficacia comincia a ridursi per scomparire del tutto in circa 8 ore (ecco perchè diamo 1 grammo ev di TXA ogni 8 ore)
Ora, anche se gli autori hanno voluto mettere a confronto lo stesso dosaggio EV e nebulizzato, in realtà sarebbe necessario confrontare ciò che nella pratica usiamo, ovvero 500 mg nebulizzato contro 1 grammo endovena.
CONCLUSIONI
on tutti i limiti del mondo e nell’attesa di studi che producano evidenza di maggiore qualità (i trial sono già in corso ovviamente e in alcuni casi hanno gia terminato l’arruolamento dei pazienti) qualche conclusione la possiamo tirare. Soprattutto considerando il rapporto Costo / Beneficio dell’impiego di questo farmaco.
Lo Studio di Gopinath dimostra che la nebulizzazione del TXA nell’emottisi in pazienti di PS è più efficace della via endovenosa.
Non dimentichiamoci che la nebulizzazione è :
Facile da somministrare
Economica
Non richiede un accesso EV
Può essere iniziata rapidamente anche nel setting pre ospedaliero
Tutto questo porta ad affermare che potenzialmente rappresenta una opzione precoce eccellente nell’algoritmo di trattamento dell’emottisi per ridurre il sanguinamento, soprattutto nelle forme non massive, ma anche in questi casi come terapia adiuvante se parliamo di pazienti in emergenza che non hanno immediatamente una alternativa di gestione: non rimaniamo con le mani in mano!
Detto questo siamo anche consapevoli che lo studio in questione, riguardo le vie di somministrazione, ha importanti limiti metodologici e quindi rimaniamo in trepida attesa per leggere le conclusioni degli altri Trial
COSA MI PORTO A CASA
L’ACIDO TRANEXAMICO PER VIA INALATORIA INTERROMPE IL SANGUINAMENTO RAPIDAMENTE (sembra più rapidamente della via endovenosa)
MINORI PROCEDURE SARANNO NECESSARIE: I pazienti trattati con TXA nebulizzato hanno un più basso tasso di embolizzazione della arteria bronchiale (sembra maggiore di quello ottenuto con il trattamento endovena)
IL TXA NEBULIZZATO E’ FACILE DA USARE: economico, non invasivo, non richiede accesso venoso, agisce rapidamente
LO STUDIO HA DEI LIMITI: I risultati non sono generalizzabili …. ancora!
E QUINDI: La somministrazione di TXA nebulizzato è un trattamento promettente per l’emottisi, con profilo di sicurezza ottimo, sempre disponibile, ed efficace
REFERENCE
Gopinath B, et al. Nebulized vs IV Tranexamic Acid for Hemoptysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest. 2023;163(5):1176
