IL CASO
È un sabato pomeriggio quando Carlo cade durante una partita di basket. Riporta una contusione dell’emilato destro, e lamenta dolore al ginocchio destro e alla coscia con impossibilità a camminare.
Arriva al Pronto Soccorso più vicino. Carlo ha 14 anni ed ha problemi di sovrappeso ma per il resto sta bene. Il trauma non era stato particolarmente violento (anzi decisamente con dinamica minore) eppure il ragazzo lamenta un dolore severo al ginocchio e non è in grado di camminare. Gli infermieri di triage lo posizionano su una sedia a rotelle e viene quindi visitato dal medico.
Il ginocchio non mostra segni di rilievo. Non è dolente né ha segni di trauma. La coscia non mostra particolari problemi e l’anca viene valutata sollecitando le parti ossee senza evocare dolore.
Il medico pone la diagnosi di Distorsione dell’anca e consiglia ghiaccio, anti-infiammatori e riposo per una settimana.
Passa la settimana ma il dolore è ancora lì. La madre di Carlo decide di telefonare al Pronto Soccorso. Risponde un infermiere che ascolta la storia e spiega alla signora che le distorsioni possono impiegare molto tempo per migliorare. Deve essere paziente, parlare col proprio curante e programmare una visita ortopedica ambulatoriale se dopo ancora una settimana il ragazzo stesse meglio.
La signora si rassicura. Non fissa la visita specialistica, Carlo continua a zoppicare.
Passa un mese. Carlo un sabato sera scendendo dal letto cade, dopo di che non riesce più a camminare. Viene riportato in PS, dove il medico di turno della notte rivede la storia di distorsione, valuta il range di movimento e l’aspetto del ginocchio che non mostrano anormalità. E’ la flessione dell’anca, invece, che provoca dolore e il range di intra rotazione è ridotto. Per escludere una lesione dell’anca richiede una radiografia che valuta lui stesso e che legge come normale. Pone diagnosi di contusione dell’anca e dimette il ragazzo
È Lunedì mattina quando le radiografie vengono riviste dal radiologo. Sospetta una Slipped Capital Femoral epiphysis, ma non chiama il medico di PS e decide di chiedere alla segretaria di avvertire la mamma del ragazzo inviandole una lettera per riportare Carlo in PS per fare altre radiografie. La famiglia però non riceve la lettera.
Quattro mesi più tardi il ragazzo che continua ad avere dolore e zoppia, viene riportato in Ospedale, valutato da un ortopedico che pone diagnosi di .SCFE di grado 3 a destra e 1 a sinistra. Verrà ricoverato e operato ad entrambe le anche, ma l’esito non sarà positivo. Cinque anni più tardi, infatti, a 19 anni, il ragazzo ha l’arto inferiore destro più corto del sinistro e una zoppia cronica.
La famiglia decide una azione legale contro l’ospedale accusandoli di non aver seguito lo standard of care mancando la diagnosi della condizione e di inviare il ragazzo a un ortopedico. Accusano anche il radiologo di essere stato negligente e non aver avvertito la famiglia. Tutto questo, il ritardo di diagnosi, avrebbe peggiorato l’outcome della condizione.
ANALISI
L’epifisiolisi (SCFE) è il disturbo dell’anca più comune negli adolescenti nella fascia di età tra i 9 e i 16 anni. Molto più frequente nei maschi (3:1), è un disordine in cui la testa del femore scivola rispetto al collo femorale a livello della cartilagine di accrescimento dove l’osso è più fragile.
Il disordine è più comune negli adolescenti e si sviluppa tipicamente nei periodi di rapida crescita all’inizio della pubertà.
L’eziologia è multifattoriale e include fattori meccanici, endocrini e genetici. Oltre al sesso maschile, anche il sovrappeso, anormalità ormonali o assunzione di terapia ormonale sono fattori di rischio. Anche se non completamente compreso, il meccanismo fisiopatologico è probabilmente correlato a una fragilità della cartilagine di accrescimento che nei periodi di rapida crescita (tipici degli adolescenti) si indebolisce man mano che si accresce soprattutto in relazione alla parte ossea che ovviamente è più solida.
Situazioni meccanicamente sfavorevoli possono verificarsi secondariamente a forze di taglio eccessive, una debole cartilagine di accrescimento o entrambi.
DIAGNOSI
Il primo step per la diagnosi è una attenta anamnesi ed esame obiettivo.
SEGNI e SINTOMI
1- Dolore nella regione dell’anca e all’inguine o alla coscia va e viene
2- Dolore al ginocchio che si può sviluppare prima o senza dolore all’anca
3- I pazienti affetti tengono l’arto extraruotato
4- Zoppia intermitentte
5- Ridotto range di movimento alla coscia e al ginocchio
Il primo test diagnostico è la radiografia. Questa è indicata soprattutto in soggetti tra gli 8 e i 15 anni che riportano ricorrenza di zoppia e dolore a livello degli arti inferiori (nell’area compresa tra anca, inguine, coscia o ginocchio).
Quando si sospetta la SCFE, la radiografia deve comprendere entrambe le anche.
Vari segni radiografici possono indicare la SCFE, tra cui l’allargamento della fisi, una riduzione relativa dell’altezza dell’epifisi, l’assenza di intersezione dell’epifisi con una linea corticale laterale lungo il collo femorale (chiamata linea di Klein) e il rilevamento di doppia densità a livello della metafisi (noto come segno di Steel, attribuito allo scivolamento posteriore dell’epifisi
Se la radiografia non è risolutiva ma il sospetto clinico è elevato, sarà indicato un esame radiologico avanzato come la RMN o la TC che ci da la possibilità di immagini tridimensionali chiarendo precisamente la natura
References
Foresight (Risk management for Emergency Physicians). Pitfalls in Pediatric Emergency Medicine. ACEP
Slipped Capital Femoral Epiphysis -A Mini Review. J Reddy, et al. Orthopedics and Rheumatology Open Access J 22(5): OROAJ.MS.ID.556099 (2024)
Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) – Diagnosis and treatment. M Makarewicz, et al. Journal of Education, Health and Sport. 2023;19(1):11-16
Slipped Capital Femoral Epiphysis Boston Children Hospital
