Mentre la notte d’estate gli cola sul volto, l’infermiere del 118 a gran voce avverte «Due ferite d’arma da fuoco… Una al fianco destro e l’altra alla coscia destra».
«Non voglio morire, dottore» supplica la vittima, che chiamerò Signor Smith. I segni vitali sono strabili.
«Lei è in Ospedale, al Pronto Soccorso. Stia tranquillo, ci prenderemo cura di lei. Adesso le farò qualche domanda». Appoggio il mio fonendoscopio sul suo petto, «Faccia dei respiri profondi». Cerco il silenzio vuoto del pneumotorace, ma trovo un normale murmure vescicolare e ciò mi tranquillizza. Il suo alito alcolico riscalda la mia guancia. Lui nega di aver bevuto, ma questo è uno di quei turni di notte in cui tutti – traumatizzati, dolori toracici, depressioni, nonnine confuse, perfino i rash cutanei – sembrano aver buttato giù uno o due drinks.
Entriamo dentro e comincio a palpare il collo del Signor Smith, poi il torace, l’addome, la schiena e gli arti. «Le fa male qui? E qui?».
Non risponde, la faccia annoiata ed infastidita. «Chiama mio cugino» dice ad un certo punto.
«Certo» rispondo, «non appena saremo sicuri che lei non abbia lesioni che richiedano un intervento urgente».
«E tu chi sei?» dice.
Mi ero già presentato, ma so cosa vuol dire: chi sono io nella gerarchia? «Sono il medico di guardia» gli dico.
«Bene» dice, «vai a chiamare mio cugino!»
«Per prima cosa…» dico.
«Ehi, coglione» dice con voce dura «chiama mio cugino!».
Fingo di pensare che la frase, a pensarci bene, potrebbe essere considerata nulla di più che una deplorevole caduta di stile, ma lui alza la testa sulla barella e mi fissa negli occhi: «Subito! Coglione!».
Sento gli sguardi del trauma team su di me mentre cerco di evitarli. Non dico nulla, mentre cerco dentro di me delle spiegazioni. Si è beccato due proiettili, forse è paura, ansia, è emotivamente sconvolto. Oppure è un delinquente, un “duro” ed ora è vulnerabile. Diffida dell’autorità, forse è ubriaco…
Rifiuta liquidi per via endovenosa, prelievi e esami Rx.. «Ci permetta di prenderci cura di lei» dico, ostentando controllo, pensando che sarà lui ad ammorbidirsi. «Non vuole morire, vero?».
«Non ho paura di morire» dice, nonostante le suppliche dell’arrivo. «Ascolta, coglione, stai chiamando mio cugino o che cosa?»
Cerco di inghiottire la saliva, ma non ne ho. Sento un crampo allo stomaco, ma mi passerà quando avrò tempo di mangiare il mio tramezzino al tonno. Precipito in una voragine senza fondo di frustrazione. «Cosa le da il diritto di parlarci in questo modo?» alla fine dico.
Lui mi guarda fisso negli occhi, io abbasso lo sguardo e strappo via il bracciale della pressione dal suo bicipite destro. «Io non ho nulla contro di te, ho molti pazienti che aspettano di essere visitati e tu sei libero di andartene, se vuoi».
Lui mi fissa, «Chiamerò il mio avvocato».
«Buona fortuna. Noi ti medicheremo le ferite prima che tu vada».
Non mi sentivo né sollevato né soddisfatto. Ero svuotato di ogni emozione. Era stata quell’espressione: coglione. È importante evitare eufemismi, o termini vaghi come “imprecazione”. Sono stato chiamato in modi peggiori nella mia carriera, e senza battere ciglio. Era il modo in cui lo disse, con quegli occhi penetranti.
Probabilmente il Pronto Soccorso è un esempio unico, nelle infinite sfere relazionali umane, in cui ad una parte di individui (i pazienti e, qualche volta i familiari) è permesso insultare e minacciare le stesse persone da cui essi ricevono aiuto: medici, infermieri e operatori sanitari. Questi, a loro volta devono non solo sopportare ingiurie e aggressioni verbali e fisiche, ma prendersi cura di coloro che manifestano aperta ostilità verso di loro. Anche se i “pazienti difficili” sono una minoranza, non è possibile praticare la Medicina d’Urgenza senza essere abile e tollerante con loro. Ciò vale per tutto lo staff del Pronto Soccorso, senza distinzione di ruolo. La gamma di persone e comportamenti con cui si viene a contatto spazia dai pazienti ostili a coloro che protestano, da coloro che pretendono ai praticanti di una serie di attività illegali e variamente autodistruttive. Eppure ho trovato questo paziente difficile al di la di tutto quello che ero abituato a vedere.
La specialità di Medicina d’Urgenza è nata sui pilastri dell’ “egualitarismo, della giustizia sociale e della compassione umana”, e sulla necessità di assicurare cure mediche di qualità anche ai poveri e a coloro che sono privi di assistenza sanitaria 1, 2. Questo principio etico è stato tradotto in legge dall’EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act), che sancisce il diritto di ogni individuo di essere valutato e trattato per un’emergenza medica, cioè il suo diritto ad avere, da parte del personale del Pronto Soccorso, tempo dedicato, competenze e, sono convinto, un approccio empatico.
Questi obblighi morali, prima che legali, collocano il Pronto Soccorso in un confine sfumato tra comunità ed Ospedale. La responsabilità e la sfida di essere utile a quei pazienti marginalizzati ed ignorati da un sistema sanitario disfunzionale mi hanno portato ad abbracciare la Medicina d’Urgenza, ma avverto questi miei ideali ridicoli quando vengono mortificati da coloro che scambiano il diritto alle cure con il diritto di trattare medici ed infermieri come loro servi.
Di fronte a certi comportamenti di certi pazienti spesso non so quale risposta dare. Quale livello di tolleranza è giusto adottare? Esistono comportamenti dei pazienti intollerabili al punto da superare gli obblighi e le responsabilità nei loro confronti? Dov’è il limite? Quando un paziente ubriaco mi sputa mentre cerco di visitarlo? Quando viene picchiato qualcuno del personale? Oppure quando un pappagallo pieno di urina viene gettato in faccia ad un infermiere, o quando un vassoio con il pasto viene buttato sul pavimento? Quale empatia credete si possa costruire su tali comportamenti?
Ho riscontrato tali sentimenti in parecchi colleghi, giovani e meno giovani, che ho sempre rispettato per la loro competenza e per il loro spessore umano. È strano, ma sembra che siano i medici più empatici e sensibili i primi a mostrare segni di logoramento.
Alcuni autori hanno chiesto ai medici d’urgenza di rinnovare il loro impegno verso i loro pazienti e la loro professione facendo riferimento ad un’etica basata sulle virtù umane del medico, che “tratta ogni paziente con incondizionato riguardo” e dedica a ciascuno “cortesia, sincerità e disponibilità all’aiuto”. Questi ideali e queste virtù sono per me un faro morale quando le mie convinzioni vacillano, quando ciò che forma la base del mio essere medico si perde nella nebbia. A volte comunque mi chiedo se questi imperativi morali non siano troppo pesanti da sopportare in un Sistema Sanitario che scarica sul Pronto Soccorso il peso delle sue carenze.
Il sovraffollamento è un problema critico nei nostri reparti. Tra il 1997 ed il 2007 il numero di pazienti che sono arrivati nei Pronto Soccorso è aumentato del 23% su base nazionale, passando da 95 milioni a 117 milioni, mentre negli ultimi vent’anni sono stati chiusi un terzo dei Pronto Soccorso4, 5. Ci si aspetta che la riforma sanitaria porti i nuovi “assicurati” a rivolgersi al Pronto Soccorso piuttosto che ai medici delle cure primarie, difficilmente accessibili a causa del loro ridotto numero e di pratiche che non incoraggiano a curare i poco remunerativi pazienti Medicaid [N.d.T.: Medicaid è un programma federale che assicura le cure mediche agli individui e alle famiglie con basso reddito]. Questi pazienti solitamente si rivolgono al Pronto Soccorso dopo aver rimandato il più possibile le cure mediche6. Gli individui molesti disturbano ed influenzano gli altri pazienti, compromettendo la possibilità di un trattamento efficace ed accurato. Se vogliamo guardare oltre le considerazioni politico-sanitarie, il dibattito nazionale sulla “spending review” e sull’allocazione delle risorse non può ignorare i veri ostacoli all’ottimizzazione delle cure.
Siamo sicuri che il nostro codice etico come medici d’urgenza comprenda l’amore incondizionato verso i pazienti anche nei casi estremi di comportamento scorretto? Possiamo, dopo aver offerto a questi pazienti ogni genuino e compassionevole sforzo per partecipare alle loro cure, invitarli ad andarsene senza temere conseguenze legali – tranne che alla base del loro comportamento non ci sia una malattia medica o un disturbo mentale? Consideriamo l’opportunità di mettere un cartello in sala d’attesa con su scritto: Il Pronto Soccorso è una risorsa della comunità. Noi siamo onorati di fare tutto ciò che è nelle nostre possibilità per aiutarvi, ma comportamenti che interferiscano con la cura degli altri pazienti o che siano offensivi o minacciosi nei confronti del personale non saranno tollerati.
Fino a che punto è arrivata la mia insensibilità e la mia mancanza di professionalità per mandare via un paziente con due ferite da arma da fuoco? Non era collaborante, daccordo, ostacolava l’attività di cura e spaventava gli altri pazienti, ma non fu questo che gli fece guadagnare il biglietto d’uscita. Fu qualcosa di personale. I suoi insulti hanno violato un patto sociale non scritto, ma ogni mia giustificazione sembra ora piatta e meschina. La rabbia nel mio petto è svanita, e le certezze che prima erano salde ora vacillano.
Fortunatamente per me e per il Signor Smith le cose non andarono esattamente così. Questo è il racconto di cosa avrei voluto fare in quel momento, ma non ho fatto.
Curai quell’uomo con delle ferite potenzialmente critiche, un atteggiamento sgradevole e un uso ripetitivo della parola “coglione”. Spingeva via le nostre mani quando cercavamo di visitarlo, e gli sforzi del personale per calmarlo venivano ricambiati con insulti. Diceva di non aver bevuto, ma la sua alcolemia era alta. Dovetti ricorrere alla sedazione per valutarlo, e alla fine se la cavò con lesioni minori. Nessuno di noi sentì mai da lui la parola “grazie”. Quando mi chiamò “coglione” per l’ultima volta avvertii un malessere fisico per dover reprimere quello che volevo dire e fare. Il fatto di sostenere stoicamente i miei doveri professionali non mi rendeva fiero di me, ed il mio autocontrollo non mi infondeva alcun senso di orgoglio.
Ma raccontare quest’episodio utilizzando l’immaginazione come una sorta di test morale mi fa acquisire una visione più chiara degli eventi. Detto questo, se l’empatia è la capacità di mettersi nei panni altrui, oppure di proiettare la propria personalità nella vita di un altro per avvertire e comprendere i suoi sentimenti, allora quest’esercizio creativo non ha di certo favorito la mia empatia nei confronti del Signor Smith. Ma la narrazione è un mezzo ideale per lottare contro le profonde incongruenze: un paziente insulta le stesse persone che cercano di aiutarlo ed un medico si ritrova sul gelido confine tra l’empatia e l’ostilità.
Mi viene in mente il pensiero dello scrittore John Gardner sul valore della narrativa: “…(essa) ci aiuta a conoscere ciò a cui crediamo, rafforza le qualità che in noi sono più nobili, ci porta a sentirci a disagio mettendoci di fronte ai nostri difetti e ai nostri limiti”7.
TRATTO DA: ““Dr. Douchebag: a Tale of the Emergency Department” Hasting Center Report Vol. 42 Issue 1 pp. 9-10 Gennaio-Febbraio 2012” (traduzione di Massimo Bochicchio
REFERENCES
1. B.J. Zink, Anyone, Anywhere, Anytime: A History of Emergency Medicine (Philadelphia, Pa.: Mosby, 2006).
2. B.J. Zink, “Social Justice, Egalitarianism, and the History of Emergency Medicine,” AMA Virtual Mentor Journal of Ethics 12 (2010): 492-94.
3. G.L. Larkin, K. Iserson, Z. Kassutto, et al., “Virtue in Emergency Medicine,” Academic Emergency Medicine 16 (2009): 51-55.
4. N. Tang et al., “Trends and Characteristics of U.S. Emergency Department Visits, 1997–2007,” JAMA 304 (2010): 664-70.
5. R.Y. Hsia, A.L. Kellermann, and Y.C. Shen, “Factors Associated with Closures of Emergency Departments in the United States,”
JAMA 305 (2011): 1978-85.
6. M. Siegel, “The ER Myth,” USA Today, July 27, 2010; http://www.usatoday.com/news/opinion/forum/2010-07-28-column28_
ST1_N.htm; L. Kowalczyk, “Emergency Room Visits Grow in Mass.,” The Boston Globe, July 4, 2010, http://www.boston.com/news/local/massachusetts/articles/2010/07/04/emergency_room_visits_grow_in_mass/.
7. J. Gardner, The Art of Fiction: Notes on Craft for Young Writers (New York: Vintage Books, 1991), 31.