SCORES PER LE FRATTURE COSTALI?

Le fratture costali sono tra le lesioni più comuni negli anziani e possono essere sottovalutate, soprattutto all’inizio quando il quadro è rassicurante. 

Invece, sappiamo bene che una riduzione antalgica della ventilazione,  atelettasie, polmoniti, e insufficienza respiratoria, si possono sviluppare alcune ore o giorni dopo il trauma.  

Per questo, il rilievo di parametri vitali stabili o un esame obiettivo normale all’inizio non ci dovrebbe far sottovalutare il caso date che  non escludono la possibilità di complicanze respiratorie tardive. 

COME DECIDO ALLORA sulla DISPOSITION?

Conto le coste?

No. Il numero di fratture costali da solo non tiene conto dell’interazione tra “carico da lesione anatomica” e “riserva fisiologica”. È questo è ancor più vero nei pazienti fragili che hanno un “margine” polmonare limitato. A loro basta poco, o relativamente poco per perdere un equilibrio. 

E quindi?

Come al solito ci vengono in aiuto gli Scores clinici, che esistono anche per le Fratture costali anche se non propriamente per noi che lavoriamo in Pronto Soccorso. 

Vediamoli 

RIB SCORE (anatomy/TC Based )

Si basa sui dati TC. È in grado di predire il rischio di complicazioni polmonari e di conseguenza mortalità e morbilità 

Non può essere ripetuto facilmente (a meno di precise indicazioni) e da quindi una immagine stativa del quadro che abbiamo davanti.

A che serve?

Predice mortalità e morbilità dopo fratture costali e guida la decisione sul ricovero (SI/NO, Terapia intensiva/Reparto)

Quando si usa?

In pazienti con fratture costali alla TC

Utile soprattutto in soggetti Stabili e/o pazienti anziani o fragili 

Come si calcola

1- Numero e Tipo  e Sede delle fratture alla TC

2- SEI o più fratture

3- Fratture bilaterali

4- Flail chest

5- TRE o più fratture severe (bicorticali) scomposte

6- Fattura della PRIMA costa

7- UNA o più fratture in tutte le 3 aere anatomiche: Anteriore, Laterale, e posteriore

(Calcolatore on line https://www.mdcalc.com/calc/10485/ribscore) 

Validità 

Validato in molti studi che lo dimostrano efficace nel predire complicazioni polmonari ed altri outcome avversi

Elementi  che indicano la necessità di ripetere un Imaging

A- Insufficienza respiratoria ingravescente

B- 6 o + fratture costali

C- Pazienti post operatori

D- Anticoagulanti

E- Pazienti che hanno portato il  tubo toracostomico (poi rimosso)  

Limiti

Tiene conto solo della parte anatomica, ignorando in un certo senso il fattore “paziente” (la sua fragilità e le sue riserve respiratorie)

È uno Store statico: si calcola sulla TC (esame che viene fatto all’inizio) 

Alcune definizioni dipendono dalla lettura dell’operatore

Uno score basso può essere falsamente rassicurante, perchè mancano altri elementi di allarme (esempio dolore e fisiologia) che possiamo vedere al letto del paziente

SCARF Score

Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function

Definisce al letto del malato la performance respiratoria funzionale, elementi che possono deteriorarsi nonostante un imaging “stabile”

Lo SCARF Score è Ripetibile e monitorizzabile (soprattuto in riferimento al trend che è elemento critico). 

Flags: sono ad esempio che nel tempo si renda necessaria una sempre più stretta monitorizzazione o che si sviluppi un incremento della richiesta di analgesia

A che serve?

Predice outcome avversi in pazienti critici con fratture costali

Usato per valutare la gestione del dolore in paziente con fratture costali (se lo score rimane 2 o più questo indica la necessità di incrementare il livello di analgesia) 

Quando si usa?

Pazienti con trauma e fratture costali

Lo SCARF Scores va misurato all’ingresso e poi giornalmente durante il ricovero: sia per dire che l’analgesia è adeguata che per identificare l’eventuale progressione verso outcome avversi. 

Come si calcola

1- Spirometria < 50%

2- FREQUENZA RESPIRATORIA > 20

3- Numeric pain score uguale o superiore a 5

4- Tosse inadeguata per pulire le secrezioni

(Calcolatore on line https://www.mdcalc.com/calc/10486/sequential-clinical-assessment-of-respiratory-function-scarf-score) 

Validità 

Validato in diversi  studi (anche se meno del RIB Score) 

Validato soprattutto nei pazienti di Terapia intensiva e quindi potrebbe non essere generalizzatile al PS o nei Reparti

Limiti

Richiede diversi elementi alcuni dei quali possono non essere subito disponibili

La percezione del dolore e la necessita di analgesia può essere variabile e soggettiva

I valori dello Score usati come guida in ambiente intensivo potrebbero essere inadeguati nei Dipartimenti d’Emergenza

SCARF e RIBSCORE

Usati insieme sono dio grande ausilio per identificare quesi casi in cui è indicato il ricovero precoce, la somministrazione di una analgesia aggressiva e multimodale, e una attenta monitorizzazione della funzione respiratoria. 

Il punto è arrivare a capire PRIMA che lo scompenso sia evidente. 

L’Uso combinato dei due scores è più efficace perchè tiene in considerazione il rischio anatomico e la riserva fisiologica, riducendo così false rassicurazioni e permettendo di individuare i pazienti ad alto rischio