È la solita musica: l’infermiere entra nella sala dove tu stai visitando e chiede al suo collega “Hai del Plasil qui nell’armadietto? Devo fare una infusione di morfina al paziente della frattura …”. Non è certo una sua iniziativa. Qualcuno ha fatto la prescrizione. Ma rifletti un attimo.
Sei anche tu uno di quelli che quando da gli oppiacei endovena ordina che venga messa nella flebo anche un antiemetico? Ha senso? E soprattutto Funziona?
La somministrazione di analgesici oppioidi endovena nel Dipartimento d’Emergenza per la gestione del dolore si associa a nausea o vomito in circa un terzo dei pazienti.
Tradizionalmente ci portiamo dietro dal passato il consiglio di alcuni esperti di fare una profilassi con antiemetici al fine di prevenire lo sviluppo di vomito o nausea.
La scelta sembra “innocua” ma dobbiamo considerare che lo stesso antiemetico ha i propri effetti collaterali (quota aggiuntiva di sedazione che si somma a quella degli oppiacei, e rischio di reazioni extrapiramidali) e che la qualità dell’evidenza a favore di questa pratica non è ben chiara.
Nonostante la “Forza della Tradizione”, quindi, dovremmo pensarci due volte ma soprattutto essere sicuri di avere qualche dato EBM a supporto di questa pratica per capire se il suo impiego di routine sia efficace e sicuro.
LA RICERCA DELL’EVIDENZA
Il Gruppo Cochrane e altri Trial randomizzati o Systematic Review hanno provato a rispondere. Vediamo insieme cosa abbiamo a disposizione.
La maggior parte delle analisi sulla evidenza a disposizione si riferisce all’impiego di metoclopramide, prometazina e ramosetron. A questo si è aggiunta l’analisi sull’efficacia dell’ondansetrone comunemente impiegato negli Stati Uniti, dove la richiesta di prescrivere un “4 + 4” è pratica comune e si riferisce alla somministrazione di 4 mg di morfina insieme a 4 mg di Ondansetron.
Il razionale e l’obiettivo della pratica in esame è l’idea di fornire al paziente un antiemetico profilattico prima di dare oppioidi endovena e così ridurre l’insorgenza dell’effetto collaterale.
La cosa sembra ovvia visto che sappiamo che gli oppioidi possono dare nausea e vomito agendo sulla zona trigger chemo-recettoriale (CTZ) (aumentando la sensibilità vestibolare e rallentando lo svuotamento gastrico) e che il passaggio logico successivo è quello di somministrare un antagonista dei recettori 5-HT3 (come l’ondansetron) in grado di inibire l’azione emetogena dell’oppioide sui recettori 5-HT3 della CTZ e prevenire così la nausea e/o il vomito.
Ma … è così frequente l’effetto emetico degli oppioidi? E soprattutto funzionano?
In letteratura l’incidenza di nausea e vomito indotti da morfina è bassa (dal 2,0% al 20,2% nei pazienti del Pronto Soccorso) e la pratica clinica insegna che questi effetti collaterali sono direttamente correlati alla velocità con cui somministriamo l’oppioide endovena.
Quando si verifica, nausea o vomito compaiono solitamente dopo circa 5 minuti dall’infusione.
Le revisioni sistematiche e l’evidenza ad oggi a nostro disposizione ci dicono che non servono.
Il Gruppo Cochrane conclude: Nonostante i limiti metodologici (questi trial impiegavano solo un antiemetico e non riportavano tutte le informazioni, come ad esempio una chiara distinzione tra Nausea e Vomito), quel che appare è che la metoclopramide non riduce il rischio di vomito, nausea o necessità di impiego di rescue teraphy.
Anche la revisione sistematica che ha portato allo Steatment della Società scientifica American Academy of Emergency Medicine conclude nello stesso modo: “Gli antiemetici non sono indicati di routine in associazione agli oppiacei endovena nella gestione del dolore in Pronto Soccorso. I potenziali benefici dalla loro somministrazione profilattica a tutti i pazienti che ricevono oppiacei sono nella migliore delle ipotesi pochi. E comunque questi benefici sono inferiori alla potenziale sedazione e agli effetti extrapiramidali”.
In ultimo vorrei riportate l’analisi pubblicata sul sito ALiEM nel 2025. In questo caso il focus era sull’ondansetrone, farmaco più comunemente impiegato negli Stati Uniti.
Le conclusioni, ovviamente, sono le stesse: “La necessità, quindi, di dover pre medicare il paziente con questo antiemetico, sebbene sia molto diffusa è altrettanto errata perlomeno per motivi di farmacocinetica”.
I tempi di latenza per l’effetto dell’ondansetron somministrato endovena non sono in linea con lai possibilità di essere impiegato come profilassi:possono volerci circa 30 minuti prima di osservare una riduzione del 50% della gravità della nausea dopo la somministrazione del farmaco (mentre abbiamo detto che la comparsa di nausea/vomito dopo oppioide si presenta dopo 5 minuti)
Concludendo
Se sei uno di quelli che “vuole le prove” eccoti servito! L’antiemetico “Non s’ha da ddà!”
E se proprio sei uno di quelli a cui scappa di fare la premedicazione, almeno impara quali sono i fattori di rischio per “nausea e vomito” dopo un oppiaceo. Questi disturbi non sono frequenti, ma c’è una lieve aumento di incidenza nei soggetti che riportano storia di averla già avuta dopo un oppiaceo (ovviamente!) e in chi soffre di mal d’auto.
REFERENCES
Prophylactic antiemetics for adults receiving intravenous opioids in the acute care setting. (Cochrane Database of Systematic Reviews 2022)
Should Antiemetics be Given Prophylactically with Intravenous Opioids While Treating Acute Pain in the Emergency Department? (The Journal of Emergency Medicine, 2020)
Is Ondansetron for Nausea and Vomiting Prophylaxis Necessary with Opioids? ALiEM Febbraio 2025
