I test diagnostici di basso valore (in letteratura noti come low-value Diagnostic test) sono indagini diagnostiche che offrono scarsi o nulli benefici al paziente, oppure possono causare danni (come l’esposizione a radiazioni o risultati falsi positivi) o comportare costi sanitari inutili.
Esempio tipici sono esami di diagnostica per immagini di routine per condizioni che non li richiedono, come un Rx torace nell’asma o nella lombalgia non complicata, o la TC addome per la stipsi
Questi test vengono spesso eseguiti a causa di inefficienze del sistema, fattori culturali e mancanza di linee guida chiare, e portano a veri e propri sprechi nel sistema sanitario con potenziali danni per i pazienti.
Un recente articolo pubblicato sulla rivista Emergency Medicine Journal riporta i risultati di uno studio condotto da autori australiani che ha analizzato lo Stato dell’arte su questo tema a distanza di qualche decade di impegno per spingere i medici ad evitare questi test (pensate a iniziative come Less is More o Choosing Wisely).
E’ veramente cambiato qualcosa?
Fattori determinanti dei test diagnostici di basso valore nella pratica della medicina d’urgenza
I Low-value Diagnostic test rappresentano un importante problema sanitario globale, e costituiscono almeno il 30% dei test diagnostici nella pratica in medicina d’urgenza.
I danni derivanti da questo comportamento sono poco compresi sia dai medici che dalla popolazione: dolore e rischi correlati a procedure invasive, rischio di cancro dovuto a radiazioni non necessarie, conseguenze emotive e pratiche derivanti da falsi positivi, spreco di risorse con conseguenti allungamento dei tempi di attesa per impiego delle stesse senza un corretto processo decisionale, mancanza di risorse per chi ne ha veramente bisogno .
Iniziative globali come Choosing Wisely sono impegnate da anni a ridurre se non eliminare la richiesta di Low-value Diagnostic test (che con coraggio potremmo chiamare “Test Inutili”) ed hanno lavorato in parallelo con lo sforzo di produrre letteratura di elevata qualità che supportasse tale de implementazione (pensate alla ricerca sulla bronchiolite nei bambini o la lombalgia aspecifica negli adulti), nonché la validazione di strumenti clinici come le CDR (Clinical Decision rules) come le PECARN o le Ottawa ankle rules per ridurre test inappropriati
Ci siamo riusciti?
Con un così imponente sforzo a livello mondiale ci dovremmo aspettare che ci sia stato un cambiamento radicale, e invece recenti studi relativi ad esempio al neuro-imaging nel trauma cranico minore o le radiografie nella bronchiolite e nella lombalgia atraumatica, ci raccontano una storia diversa: l’impiego di Low-value Diagnostic test è ancora presente e rilevante.
Ma quali sono i fattori che portano a tale resistenza al cambiamento? È questo che hanno cercato di analizzare con un lavoro gli autori australiani, trovando diverse risposte.
Un elemento chiave per il mancato sostengo ad un minor impiego di test diagnostici inutili viene individuato nel mancato coinvolgimento dei medici e della popolazione in questo processo di cambiamento. Continuare a richiedere una radiografia laddove si avrebbero a disposizione CDR affidabili è legato a diversi fattori che sarebbe importante comprendere e affrontare con i diretti interessati prima di calare dall’alto consigli e affermazioni giuste ma che devono raggiungere chi nella realtà le deve applicare nella pratica clinica.
Non è che i medici di d’emergenza non siano in grado di comprendere il significato dei test inutili, ma è chiaro anche come fattori sistemici e individuali influenzino fortemente il comportamento dei sanitari. Vediamoli
Contesto ambientale e risorse; memoria, attenzione e processi decisionali (efficienza, complessità, risorse)
Nell’analisi di questo articolo, l’efficienza era il fattore predominante per la richiesta di low-value Diagnostic test: l‘ottimizzazione del flusso dei pazienti in Pronto Soccorso sempre più affollati unitamente alla necessità conseguente di essere veloci ma efficienti, facilita molto la richiesta di low-value Diagnostic test.
C’è poi il problema del contesto di lavoro specifico del Pronto soccorso, dove le sempre maggiori tensioni, la presenza di personale con preparazione variabile legato all’elevato turnover del personale, l’evoluzione stessa del rapporto medico paziente, e la percezione di ipotetici vantaggi in termini di sicurezza dei Low-value Diagnostic test spinge a un compromesso tra valore ed efficienza.
Altro elemento importante è il carico cognitivo sempre crescente a cui è sottoposto il personale del Pronto Soccorso. Avere maggiore tempo per il ragionamento clinico, per poter coinvolgere il paziente nel processo decisionale, faciliterebbe l’accettazione dell’incertezza diagnostica (che a sua volta, dovrebbe essere compresa come ordine naturale del processo) permettendo cosi ai medici di superare il bisogno di certezza soddisfatto dall’esecuzione di Low-value Diagnostic test.
Un approccio orientato sul paziente dei test diagnostici per validare i sintomi, la spiegazione della diagnosi, il riconoscimento dei limiti che i test diagnostici hanno nell’eliminare l’incertezza, nonché la formulazione di strategie condivise, potrebbe consentire una migliore gestione dell’incertezza diagnostica da cui deriva la possibilità di omettere in emergenza un test diagnostico.
In Pronto Soccorso come si raggiunge questo obiettivo?
La disimplementazione dei test di basso valore è stata considerata un’impresa impegnativa nella gestione del cambiamento, complicata da una forza lavoro mutevole. L’approccio “Bastone – Carota” basato su premi e punizioni, è stato ritenuto inefficace nel motivare il cambiamento, mentre equità, giustizia e un senso di scopo (motivazione) sono considerati forti fattori motivanti. E gli studi ci dicono che la motivazione interiore a essere un buon medico è un fattore che facilita il tanto agognato cambiamento.
Ruolo e identità sociale/professionale, influenze sociali, regolazione comportamentale (cultura)
l cambiamenti degli ambiti della pratica della medicina d’urgenza che si occupa di pazienti tradizionalmente gestiti nella medicina generale ha facilitato l’impiego di “test inutili” in pazienti che necessitano di cure non urgenti.
A questo si affiancano le aspettative dei pazienti che guidano la richiesta di Low-value Diagnostic test. Che questo sia legato a una aspettativa lo dimostra il fatto che sia in grado di determinare l’esecuzione di un imaging nel dolore lombare, ma non di influenzare una angioTC polmonare nei pazienti con D-dimero normale. In parte questo sarebbe legato al mancato coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale.
Credenze sulle conseguenze, emozioni (conseguenze)
Il danno percepito derivante dall’omissione di Low-value Diagnostic test è stato precedentemente rilevato da un altro studio australiano. La variabilità nel danno percepito derivante dall’omissione ha portato a una tolleranza al rischio differenziale dei partecipanti, influenzata dall’esperienza, dalla conoscenza, dalla formazione, dal modello di ruolo e dalle aspettative della comunità.
Conoscenza, formazione, convinzioni sulle capacità (abilità)
Si è ritenuto che la formazione iterativa sulle migliori evidenze disponibili fosse necessaria, ma non sufficiente, per ridurre i Low-value Diagnostic test. Perché il punto chiave è sempre lo stesso: convincere il medico a comportarsi diversamente.
Questo impatto limitato della formazione è stato osservato in studi precedenti che esploravano la de-implementazione le angio TC polmonari quando non necessarie. I partecipanti di questo Studio ritenevano che le linee guida basate sull’evidenza, esemplificate dai percorsi diagnostici per l’embolia polmonare, abbinate alla formazione, potessero supportare un processo decisionale basato sul valore.
Drivers of low-value diagnostic tests in emergency medicine practice: a qualitative descriptive study . Gangathimmaiah V, et al. Emerg Med J 2025;42:503–510
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